Частная судебно-медицинская экспертиза - Консультация специалиста 26.09-01.11.2014

Консультация специалиста 26.09-01.11.2014

КОНСУЛЬТАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТА

26.09-01.11.2014 Семячков Анатолий Кириллович специалист по судебно-медицинской экспертизе, образование высшее медицинское с 1971 года, стаж работы по специальности «судебно-медицинская экспертиза» с 1972 года в Государственном учреждении Тюменской области «Областное бюро судебно-медицинской экспертизы», из них 28 лет (1981-2008 годы) в качестве заместителя начальника по экспертной работе, последние аттестация и сертификация по этой специальности получены в 2009 году в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», г. Москва, стаж работы по специальности «организация здравоохранения и общественное здоровье» с 1972 года, последние аттестация и сертификация по этой специальности получены в 2008 году в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», индивидуальный предприниматель по виду деятельности «Деятельность судебно-медицинской экспертизы», код по Общероссийской классификации видов экономической деятельности 85.14.6, основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя 308723231100031,

по инициативе истца[1] - И.,

представителя истца - Стрыгин Иван Викторович (г. Прокопьевск Кемеровской области)

и с учётом вопросов, поставленных стороной истца,

дал консультацию специалиста по представленным материалам гражданского дела № 2-5/2014 (2-323/2013;) ~ М-61/2013 (Киселёвский городской суд Кемеровской области)

по иску И. о возмещении вреда здоровью к Муниципальному бюджетному учреждению «Городская больница № 1», Каплуну Виктору Аркадьевичу, Каплуну Игорю Викторовичу, Администрации Киселёвского городского округа.

Специалист ознакомлен

Со всеми материалами дела (18.01.2013-26.09.2014), в том числе и со следующими документами:

√ Комиссионная судебно-медицинская экспертиза № 100 (2013 год, т. 1, л.д. 148), выполнена в отделе комплексных экспертиз Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Кемеровской области особого типа «Кемеровское областное бюро судебно-медицинской экспертизы».

√ Комиссионная судебно-медицинская экспертиза № 121 (2014 год, дополнительная, т. 2, л.д. 191), выполнена там же.

С документами, отсутствующими в материалах дела и представленными истцом:

√ Карта диспансерного наблюдения … (92 стр.).

Вопрос, поставленный стороной истца

Как специалист, дайте консультацию в письменной форме, исходя из профессиональных знаний в отношении имеющихся в деле медицинских и судебно-медицинских данных (ГПК РФ, ст. 188, ч. 3).

Пояснения специалиста

в отношении комиссионных судебно-медицинских экспертиз

по материалам дела, карты диспансерного наблюдения

1. Совпадения

По материалам дела проведены две комиссионные судебно-медицинские экспертизы № 100 (2013 год, т. 1, л.д. 148) и № 121 (2014 год, дополнительная, т. 2, л.д. 191), которые солидарны в двух вопросах:

1.1 медицинская помощь по поводу повреждений, полученных пациентом 22.02.2010, оказана неправильно;

1.2 в процессе заживления этих повреждений возникли неблагоприятные последствия, часть которых сохраняется до сих пор;

1.3 причинно-следственные связи между недостатками оказания медицинской помощи и неблагоприятными последствиями установить невозможно

На этом совпадения заканчиваются.

2. Расхождения

Расхождения заключаются в следующем:

√ недостатки оказания медицинской помощи (см. Приложение 1);

√ неблагоприятные последствий оказания медицинской помощи (см. приложение 2);

3. Недостатки оказания медицинской помощи

в Заключение № 100 (т. 1, л.д. 155-156)

диагноз при первичном обращении за медицинской помощью сформулирован неверно;

важно выполнять рентгенограммы голеностопного сустав в трех проекциях (прямой, боковой и косой), что не было сделано (выполнены рентгенограммы в двух проекциях);

неполнота записей в амбулаторной карте;

отсутствие экстренной госпитализации в стационар;

отсутствие обезболивающей блокады в место перелома;

отсутствие скелетного вытяжения или гипсовой иммобилизации до купирования отёка и нормализации кровообращения в нижней конечности;

необходимо было осуществить дополнительные параклинические исследования согласно медико-экономическим стандартам;

через 2-5 суток было показано оперативное вмешательство в условиях стационара под адекватной анестезией (спинномозговая, проводниковая) и с необходимыми медикаментозными назначениями;

ближайший послеоперационный период (3-5 дней) И.;

большое значение имеет подбор металлических фиксаторов. Использование фиксаторов с большой металлоёмкостью (в частности устройства из NiTi с термомеханической «памятью формы») может приводить к стрессовой ремодуляции кости, формированию контактного остеонекроза, расшатываю фиксатора, затруднения при закрытии послеоперационных ран, и, как следствие, к возникновению инфекционных осложнений, вторичному смещению отломков, формированию ложных суставов, гнойных артритов;

для стабилизации костных отломков целесообразнее было использовать накостный остеосинтез малоберцовой кости, в обязательном порядке позиционный винт в большеберцовую кость для полноценного восстановления межберцового синдесмоза и сшивание дельтовидной связки;

трансартикулярную фиксацию спицами Киршнера необходимо было исключить, сустав иммобилизировать голеностопным ортезом;

послеоперационные швы следовало снять на 10-12 сутки после операции, сняты более чем через месяц после операции;

трансартикулярные спицы необходимо было удалять через 3-4 недели после операции, так как выстояние спиц из мягких тканей, наличие околоспицевых ран может приводить к инфекционно-воспалительным процессам мягких тканях, а далее, к миграции инфекции в полость голеностопного сустава с последующим развитием гнойного артрита. Такое состояние способствует развитию инфекционно-воспалительного процесса в суставе, значительно удлиняет сроки консолидации перелома. Спицы были удалены через 1,5 месяца после операции;

рекомендаций по медикаментозному лечению в представленных амбулаторных картах нет.

Эксперты оговариваются, что достоверно установить недостатки оказания медицинской помощи не представляется возможным из-за отсутствия медицинской документации за периоды 24.02-03.03.2010 и 29.04-11.08.2010 (т. 1, л.д. 155, последний абзац; л.д. 156, последний абзац).

В другом выводе они называют их возможными недостатками (т. 1, л.д. 156, абзац 3).

3. Недостатки оказания медицинской помощи

в Заключение № 121 (т. 2, л.д. 203)

При первичном обращении за медицинской помощью 22.02.2010 в 23:10:

обследование пациента выполнено в неполном объёме (рентгенография голеностопного сустава выполнена только в 2-х проекциях;

в амбулаторной карте отсутствует описание рентгенограмм;

отсутствует подробное описание локального статуса;

установленный при обращении за медицинской помощью диагноз («Закрытый перелом внутренней лодыжки с вывихом стопы») не соответствовал объективным рентгенологическим признакам;

в амбулаторной карте не отражён объём оказанной медицинской помощи, а именно: выполнялось ли обезболивание, репозиция перелома, вид наложенной гипсовой повязки;

при отказе пациента от госпитализации не даны рекомендации, не определена дата следующей явки на приём.

За период лечения в МУ «Городская больница № 1 г. Киселёвска» 24.02-03.03.2010:

избрана неверная тактика ведения больного, а именно проведение операции в амбулаторных условиях (в условиях дневного стационара) в неоптимальные сроки после получения травмы (через 2 суток, в условиях максимально выраженного отёка и расстройства микроциркуляции). В данной ситуации, с учётом тяжести причинённое травмы, было показано оперативное лечение в условиях стационара после предварительной подготовки: наложения скелетного вытяжения, обезболивания, лечения посттравматического отёка;

нуждался в экстренной госпитализации в травматологический стационар;

в медицинской карте отсутствует обоснование метода оперативного вмешательства, трансартикулярной фиксации голеностопного сустава спицами;

трансартикулярную фиксацию голеностопного сустава спицами следовало исключить;

в пред- и после операционном периоде пациенту не назначена дезагрегантная терапия.

На амбулаторном этапе 03.03-29.94.2010:

позднее снятие послеоперационных швов (1 месяц после операции);

удаление трансартикулярных спиц (1,5 месяца после операции) без какого-либо обоснования в амбулаторной карте;

отсутствие каких-либо рекомендаций по лечению, в том числе медикаментозных назначений в период с 09.03.2010 по 02.04.2010;

записи в амбулаторной карте малоинформативны, не содержат подробного описания локального статуса.

Допущенные при оказании медицинской помощи в МУ «Городская больница № 1 г. Киселёвска» 22.02-29.04.2010 недостатки, а именно: неверная тактика ведения пациента (лечение и проведение операции в амбулаторных условиях без надлежащей предоперационной подготовки), нерациональный выбор времени, объёма и вида оперативного вмешательства, позднее снятие послеоперационных швов и удаление спиц (т. 2, л.д. 203, оборот, вывод 4,6).

Вторая экспертная комиссия не объяснила, почему перечень недостатков, указанных в Заключении № 100, отличается от таковых в Заключении № 121.

4. Неблагоприятные последствия оказания медицинской помощи

в Заключении № 100 (т. 1, л.д. 156)

4.1 гнойный артрит правого голеностопного сустава;

ложный сустав;

посттравматический остеомиелит дистальной трети малоберцовой кости правой голени.

4.2 В связи с развившимися осложнениями подэкспертный:

√ находился на длительном стационарном лечении (11.08-17.09.2010, 19-29.10.2010, 30.11.2010-10.01.2011, 12-13.09.2012);

√ выполнялись оперативные вмешательства - удаление скоб из NiTi и спицы из правой голени, остеонекротомия малоберцовой кости правой голени, дренирование, некроэктомия правой голени, остеонекротомия малоберцовой кости правой голени, дренирование, резекция правого голеностопного сустава, чрезкостный остеосинтез правой голени и стопы аппаратом Илизарова, клиновидная резекция правой таранной кости, артродез голеностопного сустава скользящим аутотрансплантатом.

4.3 В связи с последствиями травмы голеностопного сустава в виде анкилоза правого голеностопного сустава, неправильно сросшегося перелома, хронического остеомиелита малоберцовой кости правой голени определена третья группа инвалидности.

5. Неблагоприятные последствия оказания медицинской помощи

в Заключении № 121 (т. 2, л.д. 203)

5.1 Гнойный артрит (т. 2, л.д. 203, оборот). Эксперты подвергают сомнению его наличие (вывод 5, абзац 3) и здесь же пытаются установить причину его возникновения (вывод 4,6).

Из медицинской карты № 343293 отделения травматологии Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Кемеровской области «Областная клиническая ортопедо-хирургическая больница восстановительного лечения» (г. Прокопьевск), куда пациент поступил 11.08.2010 с гнойным осложнением, известно, что «температура тела 38,3˚С … выражен отек правого голеностопного сустава, баллотирование … гиперемия … Диагноз: Гнойный артрит правого голеностопного сустава … Вскрытие флегмоны правого голеностопного сустава … вскрытие гнойника по передней поверхности правого голеностопного сустава … перелом не сросся по ходу некротической ткани … Костной ложкой выполнен кюретаж костной ткани до «кровавой росы» … Имеется карман в мягких тканях с обильным гнойным отделяемым» (л.д.194, на обороте). Ясно, что гнойные осложнения в области перелома имели место. Не имеет принципиального значения, захватывали они полость сустава или нет.

5.2 Установление инвалидности (т. 2, л.д. 203, оборот, вывод 4,6).

5.3. Другие неблагоприятные последствия, указанные в Заключении № 100 (см. п. 4.1 Заключения специалиста), эксперты не обсуждают. Признают в качестве таковых, наряду с гнойным артритом, только ложный сустав и посттравматический остеомиелит дистальной трети малоберцовой кости правой голени (т. 2, л.д. 203, оборот, вывод 4,6).

5.4 Таким образом, в Заключении № 121 признаётся только 4 осложнения, но не объяснено, на каком основании не признаётся множество других последствий, указанных в Заключении первой экспертизы.

6. Неустановление причин развития осложнений обосновано неверно

в Заключении № 100 (т. 1, л.д. 156)

«Способствовать развитию осложнений могли возможные недостатки оказания медицинской помощи (неадекватная предоперационная подготовка, несоблюдение оптимальных сроков проведения операции, некорректное обезболивание, отсутствие комплексного (медикаменты, физиотерапия) лечения в послеоперационном периоде), несоблюдение пациентом рекомендаций лечащего врача, наличие у него какой-либо фоновой патологии» (т. 1, л.д. 156, абзац 3).

«Высказаться о причине развития осложнений, их связи с недостатками оказания медицинской помощи не представляется возможным из-за отсутствия медицинской документации за периоды 24.02-03.03.2010 и 29.04-11.08.2010».

При этом в исследовательской части Заключения № 100 нет сведений «о несоблюдении пациентом рекомендаций лечащего врача, наличии у него какой-либо фоновой патологии». Вины пациента в остальных недостатках оказания медицинской помощи, в том числе отсутствии медицинской документации, нет.

7. Неустановление причин развития осложнений обосновано неверно

в Заключении № 121(т. 2, л.д. 203)

«Недостатки оказания медицинской помощи «могли увеличить риск неблагоприятного течения и развития осложнений» (т. 2, л.д. 203, оборот, вывод 4,6).

«Причинно-следственная связь между допущенными недостатками оказания медицинской помощи и развитием осложнений не усматривается» (т. 2, л.д. 203, оборот, вывод 4,6).

«Причинно-следственная связь между недостатками и осложнениями не установлена» (т. 2, л.д. 204, вывод 7).

Обоснование неустановления причин развития осложнений является неверным (т. 2, л.д. 203, оборот, вывод 4,6).

7.1 Отсутствие клинических признаков гнойно-воспалительных осложнений до 29.04.2010.

Непонятно, почему имеет значение возникновение гнойно-воспалительных признаков именно до указанной даты. Известно, что гнойные осложнения могут возникнуть в любой период времени после перелома и в любой стадии лечения по этому поводу. Поэтому врачи различают ранние и поздние осложнения.

7.2 Отсутствие рентгенологических признаков на рентгенограмме от 16.06.2010.

√ Эта рентгенограмма предоставлялась и второй экспертной комиссии (т. 2, л.д. 190), которая её не исследовала, скопировала её описание из Заключения № 100 (т. 2, л.д. 200). В выводе не указано, рентгенологические признаки какой патологии имеются в виду.

√ Если имеются в виду признаки флегмоны мягких тканей и остеомиелита, то они не описаны лечащими врачами на рентгенограмме и 11.08.2010. В этот день пациент был прооперирован по поводу флегмоны, а 13.08.2010 удалены некротизированные ткани малоберцовой кости. Следовательно, патология, имевшаяся у пациента, рентгенологически не выявлялась (т. 2, л.д. 194, оборот). Экспертным комиссиям известно о рентгенограмме от 11.08.2010 (т. 1, л.д. 150, оборот; т. 2, л.д. 194, оборот), но они не ходатайствовали о том, чтобы она была представлена.

7.3 Отсутствие сведений, отражающих состояние здоровья пациента с 29.04.2010.

Это неверно по следующим основаниям.

√ Последнее обращение в амбулаторной карте № 768-р зафиксировано не 29.04.2010, а 07.05.2010, когда выполнены контрольные рентгенограммы в динамике под нагрузкой (т. 2, л.д. 193; стр. 3 Заключения № 121). Кроме того, 16.06.2010 выполнена рентгенография (л.д. 200, стр. 10 Заключения № 121). Рентгенография выполняется в определённом медицинском учреждении и по назначению врача, который обязан сделать соответствующую запись в медицинском документе. Эксперты не выяснили у пациента, которого обследовали 02.04.2014 (т. 2, л.д. 202; стр. 12 Заключения № 121), в каком медицинском учреждении проводилась рентгенография и сделаны соответствующие записи. Эксперты не заявили суду ходатайство о предоставлении рентгенограммы от 07.05.2010, медицинских документов с записями от 07.05.2010 и 16.06.2010.

√ Из этой же карты № 768-р не следует, что 29.04.2010, 07.05.2010 или 16.06.2010 пациенту назначена явка в медицинское учреждение на определённый день. Таким образом, отсутствие сведений, отражающих состояние здоровья пациента, вызвано тем, что врач не назначил следующую явку. Это не является виной пациента.

7.4 Имевшаяся у пациента фоновая патология иммунной системы (ВИЧ-инфекция, стадия 4б).

7.4.1 Сведения о фоновой патологии представлены в Заключении № 121 лишь справкой ГБУЗ КО Кисилёвский СПИД-центр, которая вложена в историю болезни № 11006 за 30.09-10.10.2013 (травматологическое отделение МБУЗ «ГКБ № 2») и характеризует состояние фоновой патологии за 2013 год (т. 2, л.д. 198). Флегмона мягких тканей и остеомиелит возникли в 2010 году.

Эксперты не ходатайствовали о предоставлении Карты диспансерного наблюдения …, не исследовали её, не включили в состав комиссии специалиста по ВИЧ-инфекции.

Если бы они это сделали, то узнали бы, что:

√ утверждение «пациент стоит на учёте с 23.07.2010 с диагнозом «ВИЧ-инфекция, стадия 4Б», как указано в справке, неверно. Стадия 4Б – это стадия вторичных изменений, которые выражаются в следующем: потеря массы тела более 10%; необъяснимая диарея или лихорадка более 1 месяца; волосистая лейкоплакия; туберкулез легких; повторные или стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов; повторный или диссеминирующий опоясывающий лишай; локализованная саркома Капоши (Методическое письмо «Правила постановки диагноза ВИЧ-инфекции», утверждённое 10.11.2006 Министерством здравоохранения и социального развития РФ № 5922-РХ; Инструкция по заполнению годовой формы федерального государственного статистического наблюдения № 61 "Сведения о контингентах больных ВИЧ-инфекцией», утверждённая 17.03.2006 Приказом Минздравсоцразвития РФ № 166). Ничего этого у пациента не было. В 2010 году пациенту ставилась стадия 4А.

√ Центр-СПИД в лабораторной диагностике ВИЧ-инфекции соблюдает Стандарт специализированной медицинской помощи при болезни, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), утверждённый приказом Министерства здравоохранения РФ № 758н от 9.11.2012.

√ пациент в течение 2010-2014 годов систематически обследовался лабораторно, посещал врача, принимал специфическое лечение.

√ у пациента был стабильно низкий уровень иммунитета как до возникновения флегмоны мягких тканей и остеомиелита, так и после этого.

Поэтому непонятно, на каком основании эксперты рассматривают ВИЧ-инфекцию как причину возникновения флегмоны мягких тканей и остеомиелита, выявленных 11.08.2010 при самообращении пациента за медицинской помощью: «Наиболее вероятно развитие гнойных осложнений явилось следствием эндогенного инфицирования, установить источник которого, ввиду отсутствия объективных сведений о состоянии здоровья подэкспертного в период с 29.04.2010 по 11.08.2010, не представляется возможным» (т. 2, л.д. 203, оборот, вывод 4,6). Таким выводом эксперты необоснованно отвергают инфицирование через операционные раны и создают ложную надежду, что наличие сведений позволит установить источник внутреннего (эндогенного) инфицирования. Почему-то этот неуловимый внутренний источник инфицирования так и не проявил себя в течение последующих трёх лет, в том числе, когда у пациента начались проблемы с тазобедренным суставом и операции по этому поводу. В феврале-марте 2010 года организм пациента и его травмированная нога были в более напряжённом состоянии, но гнойные осложнения не возникли. Закрытая травма на первой операции в силу необходимости хирургического доступа к костям была переведена в открытую. Инфекция поступила снаружи. Это происходит при несоблюдении медработниками, имевшими отношение к операции и уходу за послеоперационной раной, требований асептики и антисептики. Нагноение возникло не из-за того, что был нарушен иммунитет ВИЧ-инфекцией. Нет ничего удивительного и в том, что инфекция, внесённая в операционную рану, до какого-то времени не проявляла себя.

7.4.2 Но и без Карты диспансерного наблюдения известно, что именно лечащие врачи обязаны:

√ выяснять наличие патологии, которая может повлиять на исход заживления травмы,

√ знать, каковы особенности лечения перелома при наличии ВИЧ-инфекции,

√ применять эти знания при лечении травмы у конкретного больного.

Если фоновая патология играла какую-то роль в лечении и исходе заживления, то травматологи должны пригласить для консультации специалистов по ВИЧ-инфекции. Больной с фоновой патологией требовал ещё большего внимания и осторожности в применении «революционных» методов лечения.

8. Литературная справка в экспертных заключениях

При производстве обеих экспертиз использована следующая научно-практическая литература (т. 1, л.д. 141; т. 2, л.д. 192, оборот):

« Абильмажинов М.Т., 2006

Homa A.S., 2006

Юрков А.Б., 2007, Самодай В.Г., 2009

Bennie G.P., 2009

Гришин В.Н., 2005

Солод Э.И., Лазарев А.Ф., 2009

Тайдашев М.М., 2008

Десятерик В.И., 2009».

Литература приведена одинаковая, а выводы получились разные.

Такое оформление литературной справки не позволяет найти научно-практические источники и проверить, насколько они подтверждают содержание экспертизы.

9. Невозможно обеспечить объективное решение экспертных вопросов

9.1 Истец пояснил, что 22 и 24.02.2010 доктора, представляющие в Кемеровской области разные научно-практические школы, настаивали каждый на своей технологии лечения. Победили отец и сын Каплуны, но с печальным исходом.

9.2 На уровне Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Кемеровской области особого типа «Кемеровское областное бюро судебно-медицинской экспертизы», в двух экспертных комиссиях которого участвовали травматологи двух научно-практических школ, разрешить объективно спорные вопросы невозможно.

9.3 Бюро является структурным подразделением Департамента охраны здоровья Кемеровской области, которое не заинтересовано в выявлении недостатков оказания медицинской помощи и осложнений, вызванных ими.

9.4 Вторая экспертиза выполнена фактически как повторная, так как травматологу первой комиссии запретили участвовать во второй комиссии.

9.5 С первым ходатайством о назначении повторной экспертизы были согласны все участники судопроизводства. Но суд не посчитался с их мнением

9.6 Объективное разрешение экспертное вопросов невозможно в пределах Кемеровской области.

Приложение:

Приложение 1. Перечни недостатков оказания медицинской помощи (сравнительная таблица)

Приложение 2. Перечни неблагоприятных последствий (сравнительная таблица)

Приложение 3. Документы, свидетельствующие о наличии специальных знаний у специалиста (суду предъявлены оригиналы, для приобщения к делу переданы незаверенные копии):

3.1 Паспорт

3.2 Диплом о высшем медицинском образовании

3.3 Приказ о приёме на работу

3.4 Свидетельство о повышении квалификации и сертификат по специальности «Судебно-медицинская экспертиза»

3.5 Свидетельство о повышении квалификации и сертификат по специальности «Организация здравоохранения и общественное здоровье»

3.6 Выписка из Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей (п. 40 «Деятельность судебно-медицинской экспертизы»)

Специалист

А.К. Семячков

с. 8 90 44 913-000

печать

Приложение 1

к Консультации специалиста

Перечни недостатков оказания медицинской помощи

(сравнительная таблица)

Совпадающие недостатки – подчеркивание

Несовпадающие недостатки – курсив

Заключение № 100

Заключение № 121

диагноз при первичном обращении за медицинской помощью сформулирован неверно;

неполнота записей в амбулаторной карте;

отсутствие экстренной госпитализации в стационар;

отсутствие обезболивающей блокады в место перелома;

ближайший послеоперационный период (3-5 дней) И. должен был провести в стационаре;

рекомендаций по медикаментозному лечению в представленных амбулаторных картах нет.

Способствовать развитию осложнений могли возможные недостатки оказания медицинской помощи (неадекватная предоперационная подготовка, несоблюдение оптимальных сроков проведения операции, некорректное обезболивание, отсутствие комплексного (медикаменты, физиотерапия) лечения в послеоперационном периоде), несоблюдение пациентом рекомендаций лечащего врача, наличие у него какой-либо фоновой патологии (т. 1, л.д. 156, абзац 3). При этом в исследовательской части Заключения № 100 нет сведений «о несоблюдении пациентом рекомендаций лечащего врача, наличии у него какой-либо фоновой патологии».

При первичном обращении за медицинской помощью 22.02.2010 в 23:10:

в амбулаторной карте отсутствует описание рентгенограмм

отсутствует подробное описание локального статуса;

при отказе пациента от госпитализации не даны рекомендации, не определена дата следующей явки на приём.

За период лечения в МУ «Городская больница № 1 г. Киселёвска» 24.02-03.03.2010:

нуждался в экстренной госпитализации в травматологический стационар;

трансартикулярную фиксацию голеностопного сустава спицами следовало исключить;

в пред- и после операционном периоде пациенту не назначена дезагрегантная терапия.

На амбулаторном этапе 03.03-29.94.2010:

позднее снятие послеоперационных швов (1 месяц после операции);

удаление трансартикулярных спиц (1,5 месяца после операции) без какого-либо обоснования в амбулаторной карте;

записи в амбулаторной карте малоинформативны, не содержат подробного описания локального статуса.

Специалист

А.К. Семячков

Приложение 2

к Заключению специалиста

Перечни неблагоприятных последствий

(сравнительная таблица)

Совпадающие недостатки – подчеркивание

Несовпадающие недостатки – курсив

Заключение № 100

Заключение № 121

гнойный артрит правого голеностопного сустава;

ложный сустав;

посттравматический остеомиелит дистальной трети малоберцовой кости правой голени.

В связи с развившимися осложнениями подэкспертный:

находился на длительном стационарном лечении (11.08-17.09.2010, 19-29.10.2010, 30.11.2010-10.01.2011, 12-13.09.2012);

выполнялись оперативные вмешательства - удаление скоб из NiTi и спицы из правой голени, остеонекротомия малоберцовой кости правой голени, дренирование, некроэктомия правой голени, остеонекротомия малоберцовой кости правой голени, дренирование, резекция правого голеностопного сустава, чрезкостный остеосинтез правой голени и стопы аппаратом Илизарова, клиновидная резекция правой таранной кости, артродез голеностопного сустава скользящим аутотрансплантатом.

В связи с последствиями травмы голеностопного сустава в виде анкилоза правого голеностопного сустава, неправильно сросшегося перелома, хронического остеомиелита малоберцовой кости правой голени определена третья группа инвалидности.

Гнойный артрит (т. 2, л.д. 203, оборот). Эксперты подвергают сомнению его наличие (вывод 5, абзац 3) и здесь же пытаются установить причину его возникновения (вывод 4,6).

Установление инвалидности (т. 2, л.д. 203, оборот, вывод 4,6).

Другие неблагоприятные последствия, указанные в Заключении № 100 (см. п. 3.1 настоящего документа), эксперты не обсуждают. Признают в качестве таковых, наряду с гнойным артритом, только ложный сустав и посттравматический остеомиелит дистальной трети малоберцовой кости правой голени (т. 2, л.д. 203, оборот, вывод 4,6).

Специалист

А.К. Семячков

[1] «…лицо, по заявлению которого был привлечен специалист…» (ГПК РФ, ст. 188, ч. 4).