Частная судебно-медицинская экспертиза - Судебно-медицинский диагноз

Судебно-медицинский диагноз

I. Диагноз как понятие

Диагноз в широком смысле слова - это распознавание (греч. diagnosis). В этом процессе человек является распознавающим (субъект распознавания), а всё что распознаётся - объект распознавания.

Распознавание – это универсальный процесс, которым человек занимается постоянно, а на бытовом уровне незаметно для себя. Например, отличает кошку от собаки, свою правую руку от левой и т.д.

Поэтому диагноз - это заключение о сущности объекта исследования, выраженное в терминах, регламентированных номенклатурами и классификациями отрасли деятельности, к которой обследуемый объект относится. Например, техническая диагностика, машинная диагностика и пр.

Диагноз как термин получил наибольшее распространение по отношению к живому миру: растительному, животному (ветеринария), человеку (медицина). В медицине в соответствии с её разделами различают диагнозы эпидемиологический, клинический, педиатрический, геронтологический, психический, психиатрический, патологоанатомический, судебно-медицинский и т.д. Каждый из этих диагнозов имеет свои особенности в зависимости от изучаемого объекта. Нас интересует только судебно-медицинский диагноз.

II. История

Из всех медицинских диагнозов судебно-медицинский самый молодой и происходит от патологоанатомического в силу единого предмета исследования (труп). Поэтому в литературе использовали и другие названия этих диагнозов – мортальный, танатологический, морфологический, анатомический и т.д.

Впервые составление патологоанатомического диагноза было возложено на судебно-медицинских экспертов в соответствии с циркулярным письмом Минздрава СССР от 14.07.1947.

Противники нововведения восприняли это как дополнительную нагрузку и выступили со следующими аргументами.

1. Диагноз никогда не используется как доказательство в следственно-судебной практике.

2. Диагноз если и нужен, то только для «больничных» трупов.

3. Всё, что надо для следствия и лечащих врачей, мы выскажем в выводах.

4. Судебно-медицинское исследование живых лиц, сравнимое в диагностической части с хирургическим приёмом в поликлинике, диагноза не требует.

Одним словом, обходились без диагноза 100 лет, не нужен и впредь.

Но циркуляр устоял. В 2012 году ему исполнилось уже 65 лет.

Обязательность судебно-медицинского диагноза при экспертизе трупа и его место в заключении эксперта регламентировано нашей главной инструкцией: Порядок организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации (утв. приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 346н от 12.05.2010). Выражено это в следующей форме (цитирую):

«28. В исследовательской части заключения эксперта обязательно указывают:

содержание и результаты всех этапов экспертных исследований (в том числе экспертных экспериментов) с указанием примененных медицинских технологий и экспертных методик, технических средств и расходных материалов;

перечень и количественные характеристики объектов, изъятых для дальнейших экспертных исследований в ГСЭУ или переданных органу или лицу, назначившему проведение экспертизы с указанием даты и адресата их направления;

условия, методику и результаты получения образцов для сравнительного исследования;

судебно-медицинский диагноз, диагноз из медицинского свидетельства о смерти и его реквизиты;

техническую характеристику использованных устройств и оборудования, расходных материалов, режимов фото- и видеосъемки, фотопечати; для средств цифровой фотографии и видеозаписи - вид, модель, производителя; вид, наименование, версию программного обеспечения для обработки растровых и видеоизображений, режим получения и печати изображений.

29. Заключение эксперта в обязательном порядке содержит выводы по поставленным вопросам и их обоснование».

Из этого текста следует обязательность диагноза и его место в заключении эксперта (после проведения всех исследований, до выводов). Следовательно, диагноз в заключении эксперта составляется только один раз и является окончательным.

Но указанный Порядок создаёт и неопределённости.

√ Раздел «Причины смерти» (п. 19 в медицинском свидетельстве о смерти и п. 10 в корешке к нему) почему-то назван диагнозом. Авторы Порядка не различают, что имеется большая разница между судебно-медицинским диагнозом и названным разделом. Не только терминологическая, но и по содержанию, требованиям к формулированию, целевым установкам и т.д.

√ Названный раздел должен быть воспроизведен в заключении эксперта. Но не указано, из какого именно медицинского свидетельства о смерти - окончательного, предварительного, взамен предварительного, взамен окончательного.

III. Библиография

Списки литературы содержат сотни источников информации о диагнозах, выставляемых после вскрытия трупов. Это монографии, статьи, методические указания, информационные письма и пр. Каждая уважающая себя кафедра или бюро высказались на эту дискутабельную тему. Привожу основную литературу.

Автандилов Г.Г. Международная статистическая классификация болезней, травм и причин смерти в работе патологоанатома. Арх. патол., т. 33, № 8, с. 66-69, 1971

Автандилов Г.Г. Введение в количественную патологическую морфологию. М.:Медицина, 1980, с. 216

Автандилов Г.Г. 9-й пересмотр Международной классификации болезней в патологоанатомической практике. Архив патологии, 1982, № 2, с. 56-60

Автандилов Г.Г. Клинико-патологоанатомические сопоставления на современном этапе. Возможности и ограничения. Советская медицина, 1982, № 3, с. 75-81

Автандилов Г.Г. Проблемы патогенеза и дифференциальной патологоанатомической диагностики болезней в аспектах морфометрии. М.: Медицина, 1984, с. 288

Автандилов Г.Г. Оформление патологоанатомического диагноза. Лекция. М.:ЦОЛИУВ МЗ СССР, 1984. С. 25

Автандилов Г.Г., Науменко В.Г. Проблемы нозологии и международная классификация болезней, травм и причин смерти в работе судебного медика. Журнал «Судебно-медицинская экспертиза». Москва, 1984, № 1. С. 7-10

Василенко В.Х. и др. Пропедевтика внутренних болезней, М., 1974

Давыдовский И.В. Врачебные ошибки, Сов. мед., № 3, с. 3, 1941

Долинин В.А., Петленко В.П., Попов А.С. Диалектика и логика клинического мышления. Л., 1982, с. 193-200

Зайратьянц О.В., Кактурский Л.В. Формулировка и сопоставление клинического и патологоанатомического диагнозов. Справочник. М.: ООО "Медицинское информационное агентство", 2008 - 424 с.

Зороастров О.М., Семячков А.К.

в заключении (акте) судебно-медицинского эксперта. Журнал "Судебно-медицинская экспертиза". Москва, 1988, № 3. С. 51

Калитеевский П. Ф. С точки зрения прозектора-практика, Арх. патол., т. 33, № 6, с. 78, 1971

Лифшиц A.M., Ахмеджанов М.Ю. Терапевтический архив, 1980, № 9, с. 91-97

Осипов И.Н., Копнин П.В. Основные вопросы теории диагноза, Томск, 1962

Ошибки клинической диагностики, под ред. С. С. Вайля, Л., 1969

Пермяков Н.К. Замечания по поводу статьи А. В. Смольянникова «Патологоанатомический диагноз и эпикриз на современном этапе». Арх. патол., т. 33, № 7, с. 72, 1971

Б.А. Саркисян, В.Э. Янковский, А.И. Зорькин, А.Б. Шадымов, В.Г. Баскаков, В.А. Башмаков, О.В. Лысенко, Е.И. Малинина, И.В. Цайтлер. Построение судебно-медицинского диагноза, клинико-анатомического эпикриза и алгоритмы экспертной диагностики повреждений (методическое пособие). Барнаул, 2003. – 122 с.

Смольянников А.В. Патологоанатомический диагноз и эпикриз на современном этапе, Арх. патол., т. 32, № 8, с. 49, 1970

Смольянников А.В., Автандилов Г.Г., Уранова Е.В. Принципы составления патологоанатомического диагноза, М.: ЦОЛИУВ, 1977, с. 68.

Степанов А.Д. Проблема болезни в свете трудов И. В. Давыдовского, Горький, 1973, библиогр.

Солохин А.А., Свешников В.А., Дедюева Е.Ю., Сахно А.В. Патологоанатомический диагноз в заключении (акте) судебно-медицинского эксперта. Журнал «Судебно-медицинская экспертиза». Москва, 1986, № 2. С. 5-8

Хазанов А.Т. О непосредственных причинах смерти, Арх. патол., т. 30, № 5, с. 59, 1968

Хмельницкий О.Н. О конструкции патологоанатомического диагноза, эпикриза и клинико-анатомических сопоставлениях, там же, т. 33, № 2, с. 60, 1971

Царегородцев Г. И., Кротков Е. А., Боголюбов В. М. О понятии нозологической формы заболевания, Тер. арх., т. 48, № 1, с. 55, 1976

IV. Определение

Общепринятого определения судебно-медицинского диагноза нет.

Крюков В.Н. и Смольянинов А.В. в Большой медицинской энциклопедии предлагают следующее (цитирую):

«Судебно-медицинский диагноз – специальное заключение о сущности повреждения (заболевания), состоянии обследуемого или о причине смерти, составленное на основании судебно-медицинской экспертизыдля решения специальных вопросов, возникающих в судебно-следственной практике» (БМЭ, изд. 3-е, т. 7, М., 1977, с. 245).

Я предлагаю своё определение. Судебно-медицинский диагноз – это диагноз, оформленный для целей здравоохранения, и включающий прижизненные изменения, выявленные при исследовании трупа и медицинской документации,изложенные кратко и в общепринятых медицинских терминах, расположенные в определённом порядке.

Это определение необходимо пояснить.

1. для целей здравоохранения. Наш диагноз практически используется только при сравнительном анализе заключительного клинического диагноза и судебно-медицинского диагноза (совпадение, расхождение) для оценки качества оказания медицинской помощи. Только для этого мы вписываем судебно-медицинский диагноз в историю болезни. К сожалению, упомянутый Порядок об этой процедуре умалчивает.

2. прижизненные изменения. В судебно-медицинский диагноз не включаются посмертные изменения. О них будет сказано только в выводах.

3. изменения. К изменениям относятся:

3.1 повреждения и последствия повреждений (рубец, костная мозоль, деформации костей, анкилозы, отсутствие органа или его части и т.д.);

3.2 заболевания, в том числе врождённые, и последствия заболеваний;

3.3 состояния и последствия состояний. Они не относятся к повреждениям и заболеваниям. Состояния различают физиологические и патологические.

3.3.1 Физиологические состояния, например, беременность, климакс и пр.

3.3.2 Патологические состояния, например, алкогольное или наркотическое опьянение, кома, шок, кровопотеря, сердечная или сосудистая недостаточность, нарушение мозгового кровообращения, гнойно-септическое состояние, недостаточность почечная, печёночная, надпочечниковая, дыхательная и пр.

3.4 индивидуальные особенности как «вариант нормы». Они не относятся к повреждениям, заболеваниям, состояниям. Примеры: бородавка, родимое пятно, раздвоенное ребро, добавочная селезёнка, четырёхпалость и пр.

3.5 изменения, связанные с оказанием медицинской помощи (см. раздел VII«Диагноз при оказанной медицинской помощи»).

4. при исследовании трупа. Под этим следует понимать:

4.1 труп;

4.2 часть расчленённого трупа;

4.3 весь трупный материал, изъятый танатологом, исследованный лабораторно для целей составления выводов. Некоторые лабораторные исследования не интересуют танатолога, например, установление группы крови, сравнительное исследование волос и пр.

5. при исследовании … медицинской документации. Под этим следует понимать все предоставленные медицинские документы умершего - карта вызова скорой помощи, история болезни, амбулаторная карта, рентгенограммы и пр.

К сожалению, наш основной приказ не акцентирует на этом внимание (цитирую):

«40. При изучении представленных документов (постановления или определения о назначении экспертизы, иных материалов) выясняют условия и обстоятельства наступления смерти. Особое внимание обращают на сведения, имеющие значение для установления ее причины и ответов на другие вопросы, содержащиеся в постановлении (определении).

При необходимости с разрешения органа или лица, назначившего экспертизу, выясняют у родственников умершего данные медицинского характера (перенесенные им заболевания, травмы, вредные привычки, общее состояние здоровья в последнее время и другие катамнестические сведения)».

6. кратко. Краткость трудно регламентировать. Здесь возможны полярные варианты: от лаконичного обозначения находки до подробного цитирования фрагмента исследовательской части. Сравните три варианта.

6.1 Ссадина лица.

6.2 Заживающая линейная ссадина левой скуловой области.

6.3 Заживающая линейная вертикальная ссадина длиной 3 см левой скуловой области.

7. в общепринятых медицинских терминах. Это требование трудно регламентировать, так как многие изменения имеют синонимы, никто не может запретить врачу пользоваться привычными для него терминами.

В СССР и России сделали огромную ошибку, приняв Международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем, за терминологический справочник. Статистики и организаторы здравоохранения стали в приказном порядке требовать, чтобы врачи использовали только те названия, которые имеются в этой классификации. Для них это удобно. По этим названиям они легко находят коды. Они не считаются с тем, что это названия групп заболеваний. В редких случаях, когда группа состоит из одного заболевания, название группы и заболевания может совпадать. Но даже в этом случае у врача остаётся право на использование синонимов. Надо было заставить медицинских статистиков повысить свою квалификацию, чтобы они оказались способны из развернутого медицинского диагноза извлечь сведения, необходимые для статистики. Другими словами, богатство медицинского мышления было принесено в жертву безграмотности медико-статистической службы.

8. Иногда изменения, зафиксированные в медицинской документации, не обнаруживаются на трупе, так как отсутствуют признаки, которые возможно уловить судебно-медицинскими методами.

8.1 Повреждения, бесследно зажившие к моменту вскрытия, например, кровоподтёки и ссадины кожи, кровоизлияния в мягких тканях, мелкие раны слизистой оболочки рта, заднего прохода, преддверия влагалища.

8.2 Повреждения, бесследно сгнившие к моменту вскрытия, например, повреждения мягких тканей.

8.3 Патология, устранённая при оказании медицинской помощи, например, удалённая миома матки, субдуральная гематома, иссечённая и ушитая рана кожи пр.

8.4 Медицинская помощь, не оставляющая анатомических изменений, например, переливание несовместимой крови.

В таких случаях приходится указывать на происхождение этой части диагноза:

«Переливание иногруппной крови 400 мл 15.02.2012 (клинически).

Гемолитический шок: внутрисосудистый гемолиз крови, гемоглобинурийный двусторонний некронефроз».

9. в определённом порядке. Определённый порядок изложен в 1975 году Министерством здравоохранения СССР в «Методических указаниях по проведению судебно-медицинских клинико-анатомических и поликлинико-анатомических конференций в лечебно-профилактических учреждениях». За прошедшие 37 лет так и не родился какой-либо другой циркуляр на эту тему, но структура диагноза с 1 января 2012 года впервые закреплена в законе - Федеральный закон № 323-ФЗ от 21.11.2011 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" в следующей форме (цитирую): «Статья 70. Лечащий врач …6. Диагноз, как правило, включает в себя сведения об основном заболевании или о состоянии, сопутствующих заболеваниях или состояниях, а также об осложнениях, вызванных основным заболеванием и сопутствующим заболеванием».

Диагноз состоит из трёх последовательных частей: основной, осложнения и сопутствующие изменения.

Таким образом, все судебно-медицинские находки располагаются в трёх группах в соответствии с единственным принципом – значимость в наступлении смерти. Части диагноза выделяют по-разному (заголовок, нумерация, красная строка):

Основной диагноз	1.	…………………………………………………………………
Осложнения	2.	…………………………………………………………………
Сопутствующее	3.	…………………………………………………………………

В конкретном случае диагноз состоит из одной, двух или всех трёх частей:

Основной диагноз	Основной диагноз	Основной диагноз	Основной диагноз
-	Осложнения	-	Осложнения
-	-	Сопутствующее	Сопутствующее

IV. Основной диагноз

В основной диагноз вносят изменения, которые непосредственно или через вызванное ими осложнение (-я) привели к смерти. Таким образом, между основной патологией и осложнением существует прямая причинно-следственная связь.

Разберём варианты, когда осложнений нет.

1. Причина смерти не установлена (???). Все находки приходится располагать в сопутствующих.

2. Смерть от повреждений, например, размозжение головы.

Трудно формулировать основной диагноз при множественных повреждениях. Большинство врачей идёт по простому пути. Относят к основным все повреждения:

2.1 имеющиеся в одной части тела, например, голове. Среди этих повреждений окажутся кровоподтёки, кровоизлияния в наружные мягкотканные покровы, ссадины, ранки, которые не являются причиной смерти. А смерть наступила от субдуральной гематомы с последующей дислокацией головного мозга.

2.2 причинённые по одному механизму, например, при ДТП.

2.3 причинившие тяжкий вред здоровью.

3. Смерть от заболевания, например, острый панкреонекроз.

4. Смерть от состояния, например, анафилактический шок неустановленной этиологии, асфиктическое состояние неустановленного происхождения.

5. Смерть от оказанной медицинской помощи (см. раздел VII«Диагноз при оказанной медицинской помощи»).

К сожалению, такой огрублённый, валовый ("вали всё в одну кучу") подход присутствует и в выводах.

Основной диагноз (варианты)

Причина смерти
не установлена	установлена
	единственная	две и больше (см. раздел VIII «Комбинированный основной диагноз»)
		конкурирующие	сочетанные	фоновые

V. Осложнение

Осложнение - это изменение (-я), вызванное (-ые) изменением (-ями), включёнными в основной диагноз. Осложнения бывают трёх видов:

1. осложнение, приведшее к смерти. Пример.

Проникающая колото-резаная рана живота со сквозным повреждением поперечно-ободочной кишки.

Гнойный перитонит.

2. осложнение, не приведшее к смерти. Пример.

Цирроз печени.

Портальная гипертензия с варикозным расширением вен пищевода. Пищеводное кровотечение (200 мл крови в желудке). Печёночная недостаточность (гепатаргия).

3. осложнение осложнения.

3.1 осложнение осложнения, приведшего к смерти. Пример.

Острый аппендицит.

Периаппендицит. Абсцесс. Перитонит.

3.2 осложнение осложнения, не приведшего к смерти. Пример (см. пример 2).

Варианты структуры осложнения

1. осложнение отсутствует

2. осложнение, приведшее к смерти

3. осложнение → осложнение осложнения и т.д. (патогенетическая цепочка осложнений, последнее звено которой приводит к смерти)

4. осложнение, приведшее к смерти → осложнение осложнения, не приведшее к смерти

VI. Сопутствующие

Сопутствующие – это изменения, не включённые в основной диагноз и осложнения.

Сложно определиться, в какой последовательности расположить многочисленные изменения, хотя это и не имеет какого-то значения. Можно предложить несколько вариантов:

1. последовательность соответствует хронологии возникновения изменений;

2. по повреждённым органам и тканям (костей, головного мозга и внутренних органов, мягких тканей);

3. по областям тела, по принципу «сверху вниз», начиная с головы и заканчивая стопой, и «снаружи внутрь», начиная с кожи и заканчивая внутренними органами.

У сопутствующих изменений тоже могут быть осложнения. Естественно, что они не приводят к смерти. Пример.

Закрытый перелом большеберцовой кости правой голени. Ложный сустав.

Варианты структуры сопутствующих

1. сопутствующие отсутствуют

2. единственное

3. два и более сопутствующих:

3.1 сопутствующее → осложнение сопутствующего

3.2 не связанных между собой причинно-следственными связями

VII. Диагноз при оказанной медицинской помощи

Диагноз имеет свои особенности.

1. При оказании медицинской помощи повреждения не причинены (приём пероральных медикаментов, клизма, ректороманоскопия, гастродуоденоскопия, грелка, аппликационная анестезия и пр.).

1.1 Медицинская помощь не привела к осложнениям, приведшим к смерти. Медицинская помощь не отражается в диагнозе.

1.2 Медицинская помощь вызвала осложнения, приведшие к смерти. Медицинская помощь отражается в диагнозе с указанием на происхождение этой части диагноза. Пример.

«Распрыскивание лидокаина на слизистую оболочку полости рта 15.02.2012 (клинически). Анафилактический шок».

2. Медицинская помощь с причинением анатомических изменений (операции, медицинские инъекции и внутрисосудистые пункции и пр.) всегда отражается в диагнозе сразу после патологии, по поводу которой оно выполнено.

2.1 Операция способствовала выздоровлению (смерть наступила от другой патологии в послеоперационном периоде). Пример.

Острый инфаркт миокарда.

-----------------------------------

Проникающая колото-резаная рана живота со сквозным повреждением поперечно-ободочной кишки. Операция 15.02.2012 – срединная нижняя лапаротомия (сквозной вертикальный ушитый разрез передней брюшной стенки, ушитая рана передней и задней стенок поперечно-ободочной кишки).

2.2 не ухудшила состояние больного, но не спасла его жизнь. Пример.

Травматическая правосторонняя субдуральная гематома 100 мл (клинически). Операция 15.02.2012 – декомпрессивная трепанация черепа справа с удалением гематомы.

Отёк, набухание, дислокация и вспучивание головного мозга.

2.3 Повреждения, причинённые на операции, привели к смерти больного. Эти повреждения указываются первыми, далее – операция, затем – повод для её выполнения. Пример.

Перфорация матки с повреждением тощей кишки при выскабливании полости матки по поводу беременности в сроке 12 недель.

Гнойный перитонит.

VIII. Комбинированный основной диагноз

Основной диагноз может быть комбинированным, то есть состоять из нескольких изменений, которые являются конкурирующими, сочетанными или фоновыми.

Конкурирующие – каждое из изменений в отдельности могло быть причиной смерти. Нам не удаётся решить, какое из них привело к смерти.

Сочетанные – каждое из изменений в отдельности несмертельно, но в совокупности они привели к смерти. Эти изменения не связаны между собой причинно-следственными связями, возникли независимо друг от друга. Дву-, а то и триединая причина смерти.

Фоновые - это изменения, которые имели важное значение в патогенезе основного заболевания, обусловили особую его тяжесть, сыграли роль в возникновении и неблагоприятном течении осложнений.

Тема статьи апробирована в виде доклада на Окружном совещании «День эксперта» КУ Ханты-Мансийского автономного округа – Югры «Бюро судебно-медицинской экспертизы» (г. Ханты-Мансийск, 16.02.2012). Прошу, с учётом дискуссионного характера содержания темы, замечания направлять на smen72@yandex.ru. Эксперты, не имеющие постоянного доступа к «Вестнику судебно-медицинской службы», могут ознакомиться со статьёй на моём сайте http://www.nntobsme.ru.