А. Семячков, заместитель по экспертной работе начальника

ГУ ТО «Областное бюро судебно-медицинской экспертизы»

 

Правительство РФ 22.01.2007 утвердило постановлением № 30 новое «Положение о лицензировании медицинской деятельности». Предыдущее положение «отработало» менее 5 лет (постановление Правительства РФ № 499 от 04.07.2002)[1]. Проанализируем, какие нормативные новации ввёл этот подзаконный акт при условии, что Федеральный закон № 128-ФЗ от 8.08.2001 "О лицензировании отдельных видов деятельности" существенных изменений за эту «пятилетку» не претерпел.

Для этого сравним прилагаемые к положениям списки лицензируемых работ и услуг, в том числе на примере судебно-медицинской экспертизы (см. таблицу). В столбце 2 помещён текст Номенклатуры-2002[2], утратившей силу, в  столбце 3 - текст нового Перечня-2007[3]. Текст разделён для удобства анализа и по усмотрению автора на отдельные части, каждая из которых помещена в отдельную ячейку. Последовательность и непрерывность текста Перечня-2007 не нарушена. Части текста Номенклатуры-2002 располагаются так, чтобы максимально совпадать по содержанию в каждой строке с соответствующей частью Перечня-2007. Поэтому последовательность текста Номенклатуры-2002 не соблюдена. Номенклатура-2002 содержит больше работ и услуг, чем Перечень-2007, поэтому строки 2-4 и 18 столбца 3 не заполнены.

 

Главнейшей из них является повышение статуса Перечня-2007. Предыдущая Номенклатура-2002 была утверждёна приказом Минздрава РФ, действующий Перечень-2007 - Постановлением Правительства РФ. Мы понимаем, что повышение статуса является формальным, так как новый перечень подготовил для правительства тот же Минздрав. Выделим другие состоявшиеся изменения.

1. Название документа изменено с «Номенклатуры работ и услуг по оказанию  соответствующей медицинской помощи» на «Перечень работ (услуг) при осуществлении медицинской деятельности». Перечнем, а не номенклатурой он должен был назван ещё в 2002 году, в соответствии Федеральным законом № 128-ФЗ от 8.08.2001 "О лицензировании отдельных видов деятельности"[4].

2. Осталось неясным, чем «работы» отличаются от «услуг». Термины введены Законом, но он не даёт им определения. Касаясь конкретных видов деятельности, законодатель или не применяет эти термины или применяет произвольно, в разном контексте, например:

«Статья 9. …Не допускается отказ в выдаче лицензии на основании величины объема продукции (работ, услуг[5]), производимой или планируемой для производства соискателем лицензии.

Статья 10. …лицензируемый вид деятельности (с указанием выполняемых работ и оказываемых услуг при осуществлении видов деятельности…

Статья 17. …производство работ по монтажу, ремонту и обслуживанию средств обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений…

…техническое обслуживание медицинской техники (за исключением случая, если указанная деятельность осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя)…».

Поэтому авторы Положения-2007 вынуждены вслед за Законом упоминать работы и услуги только вместе, не зная разницы между ними.

3. Заметим, что Закон обязал установить перечень работ и услуг только для семи видов деятельности, в том числе и медицинской (ст. 17). Остальные лицензируемые отрасли получают лицензию на всю деятельность, без выделения отдельных работ (услуг). Таких «счастливчиков» набирается почти 100. Избежали «медицинской» участи и вошли в «золотую» сотню такие ответственные сферы, как:

«фармацевтическая деятельность («сфера обращения предназначенных для медицинского применения лекарственных средств, включающая оптовую, розничную торговлю лекарственными средствами и изготовление лекарственных средств»[6]);

производство лекарственных средств;

техническое обслуживание медицинской техники;

изготовление протезно-ортопедических изделий по заказам граждан;

деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ (разработка, производство, изготовление, переработка, хранение, перевозки, отпуск, реализация, распределение, приобретение, использование, уничтожение), внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом № 3-ФЗ от 8.01.1998 "О наркотических средствах и психотропных веществах";

то же самое по отношению к психотропным веществам Списка III;

деятельность по сбору, использованию, обезвреживанию, транспортировке, размещению опасных отходов».

Универсальность лицензии по таким многообразным вопросам, как протезы, наркотики, психотропы, опасные отходы, изготовление лекарств, насчитывающих тысячи наименований, мягко говоря, смущает.

Мы видим, к чему приводит  на практике единая лицензия, например, на техническое обслуживание разнообразнейшей медицинской техники. Видимо, поэтому лицензированным предприятиям медтехники нельзя доверить ни одного серьёзного прибора.

4. При упрощённом подходе к другим лицензиатам «медицинская деятельность» расфасована аж на 130 работ (услуг). При этом бросается в глаза их неравноценность.

Например, для управления сёстрами нужны две лицензии - «управление сестринским делом» и «организация сестринского дела». Управление более серьёзными уровнями (врачебная деятельность, медицинское учреждение, орган здравоохранения субъекта РФ, Минздрав РФ) перекрывается одной лицензией – «общественное здоровье и организация здравоохранения».

Так, на пересадку биоматериала выделено три лицензии – «применение клеточных технологий», «трансфузиология», «трансплантация органов и тканей». А на подготовительные манипуляции к ним 8 лицензий - забор, хранение и транспортировка донорской спермы, органов и тканей человека для трансплантации, донорской крови и ее компонентов, гемопоэтических стволовых клеток.

Медицинские осмотры разбиты на три лицензии: «предварительные, периодические»; «предрейсовые, послерейсовые»; «предполетные, послеполетные». При такой детализации напрашиваются и другие варианты: «предсоревновательные, послесоревновательные»; «предсменные, послесменные»; «предвахтовые, послевахтовые»; «осмотры на речном транспорте»; «предкосмические, послекосмические» и т.д.

5. Исчезла имевшаяся в Номенклатуре-2002 удобная разбивка на шесть групп:

«01. Доврачебная помощь

02. Скорая и неотложная медицинская помощь

03. Амбулаторно-поликлиническая помощь, в том числе в условиях            дневного стационара и стационара на дому

04. Санаторно-курортная помощь

05. Стационарная помощь, в том числе в   условиях   дневного        стационара

06. Прочие работы и услуги».

Это исключило повторы одной и той же лицензии в различных разделах, но сейчас надо гадать, какая работа (услуга) к какому разделу относится. Например, отсутствие раздела доврачебной помощи, содержавшего в Номенклатуре-2002 целых 27 наименований, облегчило лицензионную жизнь судебным медикам (строки 2 и 3 столбца 2). Мы до сих пор теряемся в догадках, в чём заключалась доврачебная помощь в судебно-медицинской экспертизе, но получили, на всякий случай, в 2005 году и эту лицензию.

Сама доврачебная помощь никуда не делась, она упомянута в п. 4 Положения-2007 и преамбуле к Перечню-2007. Поэтому выстроенные в алфавитном порядке и дательном падеже[7] лицензии, надо полагать, являются:

доврачебными (акушерское дело, медицинская оптика, медицинский массаж, операционное дело, сестринское дело и др.);

врачебными (например, абдоминальная хирургия, акушерство и гинекология);

врачебно-доврачебными (скорая медицинская помощь и др.).

А куда относятся лицензии, из названия которых не проистекает, на каком уровне (доврачебном, врачебном или «смешанном») она может быть представлена? Когда лицензирующий орган вправе потребовать, чтобы лицензиат представил сведения не только о врачах, но и средних медицинских работниках? Не заставят ли судебных медиков подтверждать лицензию по доврачебной помощи, да ещё по всем разделам судебно-медицинской экспертизы (строки 7-17 столбца 3)?

6. Внутри ликвидированных групп Номенклатуры-2002 работы (услуги) были расположены в произвольном порядке, но имели цифровое обозначение (строки 3, 5, 6, 16, 17 и 18 столбца 2). В Перечне-2007 работы (услуги) расположены подряд и построчно. Как правило, одна строчка соответствует одной лицензии, хотя на это нигде не указано, в том числе и в многосоставных медицинских отраслях, таких, например, как судебно-медицинская (столбец 3) и судебно-психиатрическая экспертизы. Нет ясности в том, где заканчивается одна лицензия и начинается другая. Являются ли наименования, указанные в строках 5 и 6 столбца 3, отдельными лицензиями с последующей расшифровкой их содержания или это только объединяющие заголовки для последующих отдельных лицензий (строки 7-17 столбца 3)? Минздрав никогда не комментировал создаваемые им с 1996 года перечни (номенклатуры) видов медицинской деятельности (работ и услуг)[8].

По этому и другим вопросам приходится руководствоваться революционным правосознанием и сложившейся практикой. Например, как соотносятся между собой лицензии:

6.1 «генетика», «лабораторная генетика» и «генетическая» судебно-медицинская экспертиза;

6.2 «организация сестринского дела» и «управление сестринской деятельностью».

 

В дополнение к уже сказанному особо остановлюсь на наиболее близких мне судебно-медицинских лицензиях (столбец 3).

1. Решением Верховного Суда РФ № ГКПИ04-738 от 23.06.2004 и Определением Кассационной коллегии Верховного Суда РФ № КАС04-451 от 16.09.2004  «судебно-медицинская экспертиза по материалам уголовных и гражданских дел» (строка 18) признана недействующей со дня вступления решения суда в законную силу. Минздрав убрал из перечня эту работу (услугу) только сейчас, через два с лишним года, в течение которых бюро судебно-медицинской экспертизы продолжали добиваться её получения в Центральной комиссии по лицензированию медицинской деятельности (г. Москва).

2. Совершенно неоправданно выделение целых трёх химических лицензий: «биохимическая», «судебно-химическая» и химико-токсикологическая» (строки 7, 13 и 15).

«Медицинская биохимия», имеющаяся в Перечне-2007, отличается от «биохимической» лицензии только тем, что в клинических лабораториях не исследуется трупный материал. Сами методы исследования «взяты» у клинических биохимиков и адаптированы судебными медиками к «своим» объектам. Рискну предложить устранение «биохимической» лицензии, замену её на «медицинскую биохимию» (строка 7 в столбце 4) или «поглощение» её химической (строка 13).

Термин «химико-токсикологическая» (строка 15) сам Минздрав РФ применяет для наркологической службы – см. приказ Минздравсоцразвития РФ № 40 от 27.01.2006 "Об организации проведения химико-токсикологических исследований при аналитической диагностике наличия в организме человека алкоголя, наркотических средств, психотропных и других токсических веществ". Поэтому его следует исключить. Если за этим термином для судебных химиков скрыто глубокое содержание, то будем считать, что химико-токсикологическая лицензия поглощена химической (строка 13).

3. На наш взгляд, криминалистическая лицензия должна включать спектрографические исследования (строки 9 и 10), биологическая – цитологические исследования (строки 11 и 14).

Хочу отметить, что предлагаемые изменения ни в коем случае не предполагают ликвидацию в территориальных бюро судебно-медицинской экспертизы 28 судебно-биохимических отделений, 10 спектральных лабораторий, 7 судебно-цитологических отделений.

4. Многие термины не отражают действительности или не соответствуют правовым актам.

Термин «вещественные доказательства» (строка 6) используется в Федеральном законе «О государственной судебно-экспертной деятельности в РФ»[9] и почти всех (кроме налогового) видах права. В то же время в бюро судебно-медицинской экспертизы выполняется вне рамок любого законодательства, а на основании только подзаконных актов огромное количество медицинских исследований объектов. Поэтому этот термин следует заменить другим, более общим (см. следующий абзац).

Судебно-медицинские эксперты исследуют не только биологические объекты (строка 6), но и одежду, травмирующие предметы и пр. Поэтому вместо терминов «вещественные доказательства» и «биологические объекты» лучше использовать выражение «биологические и иные объекты».

Термины «потерпевшие, обвиняемые и другие лица» (строка 17) используются только в Уголовно-процессуальном кодексе РФ, термин «потерпевший» (строка 17) - в Кодексе об административных правонарушениях РФ. Поэтому желателен более универсальный термин «живое лицо», используемый в ФЗ «ОГСЭД».

Термин «экспертиза» в строках 5, 6, 16 и 17 не нужен, достаточно термина «исследование». Ни одно право (уголовное, гражданское, административное, таможенное, арбитражное, налоговое), где применяется экспертиза, а также ФЗ «ОГСЭД» и «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан»[10] не упоминают о лицензии как условии назначения и проведения медицинской экспертизы. Выполнение назначенной в соответствии с законом экспертизы не нуждается в лицензировании, но не может состояться без лицензии на соответствующие медицинские исследования. Наши коллеги по экспертному цеху (экспертно-криминалистические подразделения органов и Министерства внутренних дел РФ, государственные судебно-экспертные учреждения Министерства юстиции РФ, Главный государственный центр судебно-медицинских и криминалистических экспертиз и лаборатории военных округов Министерства обороны РФ) выполняют не только «свои» экспертизы (почерковедческие, автотехнические, баллистические, строительные, бухгалтерские, товароведческие и пр.), но и «наши» - судебно-биологические, генетические, медико-криминалистические и др. Лицензирование их деятельности каким-либо законодательством не предусмотрено. Лишь в ГГЦСМиКЭ МО РФ получили лицензию на медицинские экспертизы, но справедливо считают, что могли бы этого не делать.

Термин «судебно-медицинская экспертиза» (строки 5, 6, 16 и 17) применяется в «ОЗоОЗГ» (ст. 52), только в отношении живого лица в УПК РФ (ст. 29, 163 и 203) и ФЗ «ОГСЭД» (ст. 18, 29 и 30). Поэтому его для лицензий надо исключить, но оставить в силу традиции для наименования специальности (столбец 5), должности (столбец 6) и экспертного учреждения (заголовок таблицы).

Неясно, почему в одних наименованиях слово «судебно-» присутствует (строки 5, 6, 11-14, 16 и 17), в других - отсутствует (строки 7-10 и 15). Термины должны быть единообразными и отражать практику, которая заключается в том, что значительная часть исследований выполняется вне рамок судебного или иного расследования.

Термин «обследование» (строка 17) корректней заменить более универсальным – «исследование».

4. Материальная (помещения, оборудование и пр.) и документальная (стандарты, протоколы, регламенты и пр.) составляющие лицензии мертвы без специалистов, занимающих определённые должности. Ядром лицензии является врачебный и средний медицинский персонал. Поэтому желательно, чтобы:

4.1 Перечень-2007 содержал не только  лицензионные работы (услуги), но и соответствующие им специальности и должности врачей и средних медицинских работников;

4.2 названия специальностей и должностей совпадали с наименованиями лицензионных работ (услуг) или максимально приближались к ним.

Разработка такого соответствия позволит решить и другую задачу – очертить границы каждой лицензии без специального комментария, а с помощью квалификационных требований к специалистам и типовых должностных инструкций. Подробные сведения о специальностях и должностях содержатся в многочисленных «узкопрофильных» приказах минздрава, а также в следующих документах:

- «Сборник квалификационных характеристик врачей-специалистов различных профилей» (Приложение 1 к приказу Минздрава СССР № 579 от 21.07.1988)[11];

- «Профессиональные требования для аттестации врачей-специалистов на квалификационные категории " (Приложение 1 к приказу Минздрава СССР № 271 от 25.09.1991);

- Сборник должностных инструкций работников здравоохранения, госсанэпиднадзора и аптечных учреждений (Сост. М.А. Татарников, "ИНФРА-М", 2004)[12];

- Сборник должностных инструкций работников учреждений здравоохранения. «Грантъ», М., 2005.

С учётом наших замечаний предлагаем следующие изменения для бюро судебно-медицинской экспертизы (столбцы 4, 5 и 6 таблицы).