Негосударственная независимая медицинская экспертиза


А.К. Семячков
 
В Российской империи медицинская экспертиза получила правовое оформление в XVIII веке. В Воинском уставе Петра I впервые (1716 год) было узаконено обязательное вскрытие трупов: «… Того ради зело потребно есть, чтобы, коль скоро кто умрёт, который в драке был бит, поколот или порублен, лекарей определить, которые бы тело мёртвое взрезали и подлинно разыскали, что какая причина к смерти его была, и о том иметь свидетельство в суд на письме подать и оное присягою своею утвердить». С такими словами вступила в законные права государственная судебно-медицинская экспертиза. Позднее началось правовое оформление и судебно-психиатрической экспертизы.    Указ Петра I «О свидетельствовании дураков в Сенате» (1722 год) повелевал: «как высших чинов, так и нижних чинов людям, ежели у кого в фамилии ныне есть или впредь будет дурак, о таких подавать известия в Сенат, а в Сенате свидетельствовать и буде по свидетельству явятся таковые, которые ни в науку, ни в службу не годились, и впредь не годятся, отнюдь жениться и замуж идтить не допускать и венечных памятей не давать». Постепенно потребности общества породили и другие виды медицинских экспертиз, в том числе и не получившие законодательного оформления, например, врачебно-страховая, санитарная, токсикологическая, военно-лётная и др.
В XX веке в СССР и России были приняты (впервые в истории российского права!) специальные законы о здравоохранении: Основы Законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении (1969 год), Основы Законодательства РСФСР о здравоохранении (1971 год), Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан (1993 год). Медицинской экспертизе во всех Основах посвящён отдельный раздел.
В разделе IХ действующего закона (см. извлечения из федеральных законов)[1] предусмотрено пять видов медицинской экспертизы: временной нетрудоспособности, медико-социальная, военно-врачебная, судебно-медицинская, судебно-психиатрическая. Сложившаяся практика показывает, что они отличаются по следующим параметрам:
1.     экспертизы выполняются в учреждениях с соответствующими лицензиями на медицинскую деятельность и проводятся врачами с соответствующими сертификатами (ст. 54 – см. ФЗИ);
2.     «свой» набор объектов экспертизы - живой человек, труп, части тела, выделения и пр.;
3.     применяются соответствующие комплексы методов исследования;
4.     разрешаются «свои» вопросы. Целью экспертизы чаще всего является определение состояния здоровья. Экспертиза временной нетрудоспособности исследует его применительно к временной нетрудоспособности, медико-социальная экспертиза – к социальной защите, военно-врачебная экспертиза – к военной службе. Судебно-психиатрическая экспертиза исследует душевные заболевания. Самый обширный круг вопросов во всех указанных объектах разрешается судебно-медицинской экспертизой.
Законодательным новаторством явилось провозглашение в Основах 1993 года независимой медицинской экспертизы, которой посвящена отдельная 53 статья (см. ФЗИ). За 16 лет существования этой символической статьи она стала применяться в судебно-экспертной практике только в последние годы, после принятия в 2001 году Федерального закона № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности». Сначала проанализируем «медицинский» закон, так как даже независимая экспертиза не может быть не зависимой от него.
Сразу же акцентируем внимание на том, что независимая экспертиза проводится в случае несогласия граждан с уже имеющимся заключением. Следовательно, независимая экспертиза по этому закону будет проводиться как дополнительная или повторная, то есть после того, как состоялась первичная экспертиза, вызвавшая несогласие.
Ст. 53 разрешает проведение независимой экспертизы для патолого-анатомических вскрытий[2] и военно-врачебной экспертизы (статьи 48 и 51 – см. ФЗИ). Таким образом, закон не распространяет это понятие на другие виды экспертиз - временной нетрудоспособности, медико-социальную, судебно-медицинскую, судебно-психиатрическую.
В законе «патолого-анатомические вскрытия» расположены вне раздела «Медицинская экспертиза». Поэтому возникают вопросы: «При проведении независимого патолого-анатомического вскрытия оно остаётся видом медицинской деятельности или становится экспертизой? Появляется ещё один вид экспертизы!? Всего шесть!?». Оставим эту недоговорённость на совести законодателя. Важнее огромное заблуждение, связанное с ограничением области действия ст. 53. В медицинско-судебном сообществе, опираясь только на этот закон, ошибочно считают, что «независимость» распространяется на все виды медицинских экспертиз.
Проанализируем условия, достаточные для проведения независимой экспертизы:
1. несогласие граждан с заключением военно-врачебной медицинской экспертизы или с патолого-анатомическим[3] заключением о причине смерти и диагнозе заболевания;
2. заявление граждан;
3. выбор экспертного учреждения и экспертов самим гражданином.
Как видите, условия демократичные и посильные для любого гражданина. Но остаётся неясным, в какую инстанцию или какому должностному лицу подавать заявление, кто должен принимать решение о назначении независимой экспертизы, как оформляется это решение, кто обеспечивает проведение экспертизы и пр. Закон обязал разрешить эти вопросы Правительство РФ (ст. 53 – см. ФЗИ), которое должно было утвердить Положение о независимой медицинской экспертизе. За 16 лет это не сделано.
В постановлении Правительства РФ № 123 от 25.02.2003 "Об утверждении Положения о военно-врачебной экспертизе" о несогласии гражданина с заключением военно-врачебной экспертизы упоминается в пунктах 9, 10, 22 и 39, но проведение независимой экспертизы не предлагается. Приказы МВД, МО, ФСБ, Госнаркоконтроля, Государственного таможенного комитета и других силовых министерств России, изданные в развитие постановления № 123, допускают пересмотр заключения только вышестоящей врачебной комиссией этого ведомства. Таким образом, проведение независимой военно-врачебной экспертизы, провозглашённое в Основах, замалчивается в правительственном постановлении и отрицается приказами правительственных министров.
Также обстоит дело и с независимым патолого-анатомическим вскрытием. Отдельное постановление на эту тему правительство не издавало. В приказе Минздравмедпрома РФ № 82 от 29.04.1994 "О порядке проведения патологоанатомических вскрытий" такая возможность не предполагается. Следовательно, отсутствует правовая технология проведения независимого патологоанатомического[4] вскрытия - кто примет решение об этом, эксгумирует труп, доставит в морг и пр.
Перейдём непосредственно к тому, что в этом законе понимается под «независимостью»: «экспертиза признаётся независимой, если производящие её эксперт либо члены комиссии не находятся в служебной (здесь и далее выделено автором – А.С.) или иной зависимости от учреждения или комиссии, производивших  медицинскую экспертизу, а также от органов, учреждений, должностных лиц и граждан, заинтересованных в результатах независимой экспертизы». Выделим варианты зависимости и изобразим их таблично:
 
Вид зависимости
Зависимость эксперта либо членов комиссии от:
служебная
иная
учреждения или комиссии, производивших медицинскую экспертизу
1
3
органов, учреждений, должностных лиц и граждан,
заинтересованных в результатах независимой экспертизы
2
4
 
Уловить служебную зависимость относительно легко. Или, по крайней мере, найти компетентную и правомочную структуру, не зависимую в служебном отношении от учреждения или комиссии, производивших первичную экспертизу (вариант 1). Например, военно-врачебная комиссия (ВВК) медицинского отдела Главного управления внутренних дел Тюменской области не зависит напрямую от аналогичной комиссии ГУВД Свердловской области. В нашей области патологоанатом Тюменской областной больницы не зависит напрямую от патологоанатома Тобольской больницы.
Сложнее со служебной зависимостью от органов, учреждений, должностных лиц, заинтересованных в результатах независимой экспертизы (вариант 2). Например, и Тюменская и Свердловская ВВК подчиняются по вопросам экспертизы Центральной военно-врачебной комиссии МВД РФ, которая может быть заинтересована в сохранении чести мундира. И это без дополнительных намёков понимают в Тюменской ВВК, доведись им проводить независимую экспертизу после Свердловской. Или главные врачи обоих патологоанатомов подчинены департаменту здравоохранения Тюменской области, директор которого в состоянии использовать административный ресурс в нужном направлении. И патологоанатом областной больницы не может не учитывать этого, если бы проводил независимое патолого-анатомическое вскрытие после тобольского патологоанатома.
«Иная» зависимость (варианты 3 и 4) устанавливается просто лишь в случаях родственных или длительных дружеских отношений. Это не скроешь! Остальные виды «иной» зависимости (застольная, банная, амурная, взятка и пр.) трудно или долго доказуемы, поэтому практически не уловимы. На основании личного экспертного опыта могу сказать, что из «иных» чаще всех проявляется зависимость, как я её называю, от «своего круга». Поясню. У любого человека, много лет вращающегося в неизменной профессиональной сфере, формируется устойчивый и многочисленный круг коллег и знакомых из смежных отраслей деятельности, служебных приятелей и друзей. Это неизбежно: «На одном месте и камень мхом обрастает». Настойчивости этого вросшего в тебя мха трудно отказать. Выход только один – избежать личного участия в экспертизе, лоббируемой «своим кругом». Однажды, чтобы спасти свою экспертную честь, мне пришлось срочно уехать в отпуск. Поэтому периодические охлаждения в отношениях со «своими» неизбежны – не всякий готов понять, принять и испытать на своей шкуре красивый лозунг: «Платон мне друг, но истина дороже!». По моему глубокому убеждению, этот вид зависимости невозможно упредить в правовом отношении и он останется личной проблемой совестливого эксперта. Приведу многолетней давности пример, когда сложение «зависимостей» (от своего круга и служебной) привело к печальному результату. Главный врач центральной районной больницы (царствие ему небесное!), будучи не в состоянии отказать человеку своего круга - руководителю строительной организации, «попросил» подчинённого ему патологоанатома, которому было поручено как судебно-медицинскому эксперту-совместителю исследование погибшего от несчастного случая на производстве, изменить причину смерти. Тот не отказал и… получил судимость за дачу ложного заключения. Главный врач проходил по уголовному делу как свидетель.
Но всё сказанное не играет никакой роли. Мы с Вами, читатель, убедились, что в рамках Основ 1993 года проведение независимой медицинской экспертизы невозможно даже в том скудном ассортименте, на который они претендуют. Непонятно также, для какой правовой сферы (уголовной, гражданской, административных правонарушений) предназначена эта новация. Ни один кодекс (уголовно-процессуальный, гражданский процессуальный, об административных правонарушениях) не ссылается на Основы, возвышающиеся в гордом одиночестве. Показательно, что ни один правовед, ни сам Минздрав не взялся за составления комментария к Основам. Может быть, поэтому Правительство РФ, более прагматичное, чем законодатель, не решилось своим постановлением освящать эту неразумность? После шестнадцатилетней беспомощности 53-й статьи законодатель мог бы сделать сильнейший ход на правовом поле, ликвидировав её, или расширить, приведя в соответствие с другими законами.
А как регламентирована «независимость» экспертизы в «немедицинских» федеральных законах России? Арбитражный процессуальный, Налоговый и Таможенный кодексы РФ, О государственной судебно-экспертной деятельности в РФ (05.04.2001)[5], Уголовно-процессуальный кодекс РФ (18.12.2001),  Кодекс РФ об административных правонарушениях (30.12.2001), Гражданский процессуальный кодекс РФ (14.11.2002). Рассмотрим это на примере четырёх последних, в правовом поле которых проводятся медицинские экспертизы. Они регламентируют проведение всех экспертиз, в том числе и немедицинских, и не различают, как Основы, отдельные виды экспертиз. В тексте законов поимённо называются только две экспертизы - судебно-медицинская и судебно-психиатрическая, но это связано с дополнительными особенностями их проведения. Эти законы, во-первых, «разрешают» негосударственную экспертизу. Первым это сделал в 2001 году ФЗ ОГСЭД, который статьёй 41 «допустил» проведение экспертизы вне государственного судебно-экспертного учреждения и распространил на такие экспертизы действие «своих» статей 2, 4, 6-8, 16 и 17, 18 (ч. 2), 24 и 25 (см. ФЗИ). Его последовательно «поддержали» УПК РФ (статьи 5, 195 и 199), КоАП РФ (ст. 26.4) и ГПК РФ (статьи 79, 80 и 84).
Эти же законы конкретизируют условия, исключающие участие в деле «зависимого» эксперта (специалиста). Легко убедиться, что «независимость» в этих законах разработана настолько детально, что Основы 1993 года в этом отношении являются декларацией о намерениях (см. ФЗИ): ФЗ ОГСЭД (статьи 7, 14, 16, 18 и 21), УПК РФ (статьи 61, 62, 70 и 72), КоАП РФ (статьи 25.8 и 25.9) и ГПК РФ (статьи 16, 18, 19 и 85).
Приведу утешающий, казалось бы, пример самой «независимой» экспертизы, которую мне довелось выполнять. Российская белокурая «челночница» Ольга погибла летом при загадочных обстоятельствах в отеле г. Стамбула и была вскрыта трёмя турецкими докторами. Родственники добились от Генеральной прокуратуры РФ возбуждения уголовного дела, в ходе которого труп через пять лет был эксгумирован на кладбище г. Тюмени и исследован повторно. При этом через российское консульство в Стамбуле были представлены переведенные на русский язык материалы турецкого «дела». Если бы родственники смогли бы «заинтересовать» эксперта (по варианту 4), «независимость» соответствовала бы таковой только по формальным признакам.
В действительности, так называемая «независимость» держится на совестливости и порядочности эксперта. Моё глубокое убеждение, что никакие законы не в состоянии упредить продажность эксперта, если он к ней стремится. Именно на личных качествах эксперта и его руководителей держится объективность (способность выполнять свои действия беспристрастно) экспертизы. В моей «замовской» практике были ситуации, когда первый руководитель государственного экспертного учреждения, то есть мой непосредственный начальник, соглашался с тем, чтобы повторная экспертиза была назначена в наше же экспертное учреждение после того, как первичная экспертиза была выполнена комиссионно под его руководством. Повторная экспертиза, выполненная под моим руководством, противоречила выводам предыдущей экспертизы. Надо ли объяснять, что заместитель находится в жёсткой служебной зависимости от начальника.  И,  тем не менее, она не проявилась благодаря объективности первого руководителя экспертного учреждения.
Указанные законы не в состоянии решить и другую актуальную проблему: в каком учреждении проводить судебно-медицинскую экспертизу по материалам уголовных и гражданских дел, когда решаются вопросы правильности оказания медицинской помощи. Заключение экспертной комиссии определяет исход «врачебного» дела, следовательно, уголовную ответственность медицинских работников, возмещение имущественного вреда, причинённого жизни[6] и здоровью гражданина[7], денежной компенсации морального вреда[8].
Суд, обязанный по закону сам дать оценку заключению эксперта, не в состоянии сделать это самостоятельно из-за некомпетентности в сложных медицинских вопросах. Попытки перепроверять одно заключение другим не эффективны, так как каждое новое заключение вносит свои нюансы и противоречия. Иллюстративный пример: районный судья в г. Тюмени после нашего «обвинительного» (то есть в пользу пациента) заключения назначил повторную экспертизу в Екатеринбург. Получив «оправдательное» (то есть в пользу врачей) заключение, назначил ещё одну повторную экспертизу в Омск, видимо, в надежде на ещё одно «обвинение» или «оправдание». Получив «нейтральное» заключение, растерялся и встал на сторону истца, то есть положил в основу судебного решения, состоявшегося аж через три года после начала процесса, наше «обвинительное» заключение. Правда, больной не дожил до торжества справедливости и деньги получала его жена.
Апологеты независимой экспертизы справедливо указывают на то, что территориальное бюро судебно-медицинской экспертизы, подчинённое территориальному органу управления здравоохранением, только в силу этого не может быть по «врачебным» делам объективной инстанцией. Судебно-экспертная практика стихийно откликнулась на эту проблему тремя альтернативными вариантами.
1. Суды назначают судебно-медицинские экспертизы отдельным врачам и в негосударственные независимые экспертные учреждения (ООО, ОАО и ИП). Организаторами таких структур выступают бывшие государственные судебно-медицинские эксперты, как и в нашем случае.
2. Второй вариант существует в России пока как единственный. ГУ Пермская лаборатория судебной экспертизы Министерства юстиции РФ, то есть немедицинское государственное экспертное учреждение федерального подчинения, взяв в штат бывшего хирурга с юридическим образованием, уже 10 лет выполняет экспертизы по «врачебным» делам, в том числе и для других территорий. По количеству выполняемых «врачебных» экспертиз и «обвинительных» заключений лаборатория обогнала ГУ Пермское областное бюро судебно-медицинской экспертизы.
3. Наиболее корректным мне кажется третий вариант, когда по «врачебному» преступлению, расследуемому на одной территории, экспертиза выполняется в экспертном учреждении другой территории. Но при этом варианте, во избежание нарушения сроков предварительного или судебного следствия, важна высокая организованность «заказчика» экспертизы: предварительные консультации с целью согласования проекта постановления о назначении экспертизы, полноты и подлинности представляемых объектов (амбулаторная карта, история болезни, рентгеновские снимки, электрокардиограммы, заверенные карта вызова скорой помощи и ксерокопия журнала приёмного отделения больницы и пр.), срочные доставка материалов дела и объектов экспертизы, определение стоимости экспертизы и её оплата, удовлетворение экспертных ходатайств.
Некоторое время развитие этих экспертиз сдерживала необходимость получения в Москве соответствующей лицензии (ст. 54 Основ – см. ФЗИ). В 2004 году высшие судебные инстанции сняли этот вопрос. Решением Верховного Суда РФ № ГКПИ04-738 от 23.06.2004 и Определением Кассационной коллегии Верховного Суда РФ № КАС04-451 от 16.09.2004 пункт 06.020.3 «судебно-медицинская экспертиза по материалам   уголовных и гражданских дел» Номенклатуры работ и услуг по оказанию соответствующей медицинской помощи (утверждена приказом Минздрава РФ № 238 от 26.07.2002 "Об организации лицензирования медицинской деятельности") признан недействующим со дня вступления решения суда в законную силу. Это означает, что этот вид деятельности не нуждается в лицензировании[9]. В 2007 году он был исключен из соответствующих подзаконных нормативных актов:
1. Перечень работ (услуг) при осуществлении медицинской деятельности. Приложение к Положению о лицензировании медицинской деятельности (утв. постановлением Правительства РФ № 30 от 22.01.2007);
2. Перечень работ (услуг), выполняемых при осуществлении доврачебной, амбулаторно-поликлинической (в том числе первичной медико-санитарной помощи, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов, специализированной медицинской помощи), стационарной (в том числе первичной медико-санитарной помощи, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов, специализированной медицинской помощи), скорой и скорой специализированной (санитарно-авиационной), высокотехнологичной, санаторно-курортной медицинской помощи (утв. приказом Минздравсоцразвития РФ № 323 от 10.05.2007).
В процессуальном отношении остался один «зависший» вопрос. Право на занятие медицинской, в том числе и судебно-медицинской деятельностью «имеют лица, имеющие (так в законе – ст. 54 Основ) … сертификат специалиста…». Рассмотренные нами процессуальные законы умалчивают о документальных критериях установления компетентности учреждения или эксперта.

Опубликовано: Ежеквартальный межведомственный научно-практический журнал Ханты-Мансийского автономного округа – Югры  «Юридический вестник». - № 4 (25). Ханты-Мансийск, 2009. - С. 38-40.

[1] Далее – ФЗИ.
[2] В написании этого термина придерживаемся текста закона.  
[3] Удивительно, что мотивировать несогласие закон не требует.
[4] В написании этого термина придерживаемся текста приказа.
[5] Далее – ФЗ ОГСЭД.
[6] Статья 1088 ГК РФ. Возмещение вреда лицам, понесшим ущерб в результате смерти кормильца.
[7]  Статья 1085 ГК РФ. Объем и характер возмещения вреда, причиненного повреждением здоровья.
 1. При причинении гражданину увечья или ином повреждении его здоровья возмещению подлежит утраченный потерпевшим заработок (доход), который он имел либо определенно мог иметь, а также дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья, в том числе расходы на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии, если установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение.
[8] Статья 151 ГК РФ. Компенсация морального вреда.
Если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину другие нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.
При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями лица, которому причинен вред. 
[9] А.К. Семячков, И.В. Паньков. Лицензировать ли медицинскую экспертизу? Специализированный научно-практический журнал «Медицина и фармация ХМАО-Югры», 2008, № 1, с. 18-22 .