Лицензирование медицинской деятельности началось с закона РФ № 1499-I от 28.06.1991 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации",  Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан № 5487-1 от 22.07.1993, приказа Минздрава РФ № 148 от 28.06.1993 "О лицензировании и аккредитации медицинских учреждений", Гражданского кодекса РФ (1.01.1995, ст. 49), Федерального закона № 128-ФЗ от 8.08.2001 "О лицензировании отдельных видов деятельности" (п. 1.96 ст. 17).

Территориальные бюро судебно-медицинской экспертизы успешно прошли в 90-х годах первую волну лицензирования. Второй заход оказался более тернистым, так как 4.07.2002 в Положение о лицензировании медицинской деятельности, утверждённое постановлением  Правительством РФ № 499,  были включены две новации, отсутствовавшие в предыдущем документе[1] и оказавшиеся проблемными.

1. Положение требовало показать принадлежность используемых помещений на праве собственности или на ином законном основании (п. 4-а). Отсутствие такового застало большинство бюро врасплох, так как морги больниц вне областного (краевого) центра эксплуатировались городскими, районными и межрайонными отделениями на «птичьих» основаниях. Разрешение вопроса связано с непростыми согласованиями и оформлениями на уровне больниц и районных комитетов по имуществу, областных департаментов здравоохранения и госимущества. Но у этой работы есть чёткая юридическая перспектива, регламентированная Гражданским кодексом РФ (глава 34 «Аренда», § 4 «Аренда зданий и сооружений», глава 36 «Безвозмездное пользование»).

2. Другая проблема обусловлена лицензионными требованиями и условиями к сотрудникам бюро (п. 4-г Положения): «наличие в штате (здесь и далее выделено автором) работников (врачей, среднего медицинского персонала, инженерно-технических работников и др.), имеющих высшее или среднее специальное, дополнительное образование и специальную подготовку, соответствующие требованиям и характеру выполняемых работ и предоставляемых услуг…». Именно кадровые условия завязали не один узелок в единой цепочке «образование, специальность, должность судебно-медицинского эксперта», так как нормативные акты, их регулирующие и действовавшие в разные годы, противоречивы, непоследовательны, не стыкуются между собой.

Проанализируем кадровую проблему с правовой точки зрения на примере сотрудников бюро с высшим (медицинским, фармацевтическим и иным) образованием, занимающих экспертные должности.

 

 

Начнём с номенклатуры лицензируемых работ и услуг, утверждённой приказом Минздрава РФ № 238 от 26.07.2002 "Об организации лицензирования медицинской деятельности" (см. в табл. 1 столбцы 2 и 3).

Обратим внимание на множественность судебно-медицинских работ (услуг), на совпадение большинства из них с наименованием структурных подразделений бюро (столбец 4). Лишь наименования городских, районных и межрайонных отделений,  отдела сложных экспертиз отличаются от наименований лицензируемой деятельности (строки 6, 7 и 8). Каждое подразделение бюро претендует на один вид лицензионных работ (услуг), за исключением городских, районных и межрайонных отделений (строки 6 и 7), которые «закрывают» по две лицензии - по трупам и живым лицам. Есть лицензии, которые не «приложишь» ни к одному подразделению – доврачебная помощь и химико-токсикологическая экспертиза (строки 3 и 17). Осталось без «своей» лицензии судебно-бактериологическое отделение.

 

 

Федеральный закон № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в РФ» разрешил занимать должность эксперта гражданину РФ, имеющему высшее профессиональное образование. Выпускники каких факультетов могут стать судебно-медицинскими экспертами (после соответствующей дополнительной подготовки)? В этом отношении позиция Минздрава неоднократно колебалась (см. табл. 2). В 1956-1998 годах это разрешалось выпускникам лечебно-профилактических, педиатрических и фармацевтических факультетов и институтов (строки 2, 3 и 4). В 1998 году приказом № 131 (строка 5) этот перечень был максимально расширен, вплоть до выпускников естественнонаучных факультетов. Торжествовали судебные медики лишь два года. Отмена в 2000 году приказа № 131 отбросила нас не на прежние позиции, а на более худшие. Письмами медицинского ведомства (строка 6) образовательный спектр для судебно-медицинских экспертов был сужен до выпускников лечебных факультетов (институтов).

 

 

Между вузовским образованием и занимаемой должностью имеется ещё один «узелок», называемый «специальностью», получаемой в послевузовском периоде. Для обеспечения работы бюро судебно-медицинской экспертизы нужны специалисты примерно 10 видов, различающиеся не только по содержанию подготовки, но и названию специальности.

Для судебных медиков Минздрав оставил единственную специальность - «судебно-медицинская экспертиза» (см. табл. 3). Трудно понять логику ведомства, предлагающего многообразную работу бюро обеспечивать одной специальностью, игнорируя реально существующее разделение труда, без которого бюро судебно-медицинской экспертизы просто не смогли бы выполнять лицензируемые виды работ (услуг). Минздрав отстал от фактического состояния дел судебно-медицинской службы лет на сто.

 

 

У судебных медиков нет сомнений в том, что номенклатура экспертных должностей бюро должна тоже отражать сложившиеся реалии и примерно соответствовать разнообразию выполняемых работ. Поэтому руководители судебно-медицинской службы неоднократно «проводили» через Минздрав посвящённые своей службе приказы с «многоликой» должностной номенклатурой (см. в табл. 4 строки 2, 3, 4, 6 и 7). Но медицинское ведомство всегда стремилось в противоположном направлении и в приказах, регламентирующих номенклатуру для всех медицинских учреждений, оставляло для бюро судебно-медицинской экспертизы только одну должность – «врач – судебно-медицинский эксперт» (строка 5). В этой неравной борьбе Минздрав победил окончательно в 1999 году (строка 8).

Попутно и как не имеющее отношения к основной нашей теме, отметим, что многолетняя чехарда с наименованиями должностей отразилась на кандидатах в пенсионеры. Лица, принятые на должности, например, «судебно-медицинский эксперт» или «судебно-медицинский эксперт (эксперт-химик)», через десятки лет обнаружили, что не имеют права на пенсию за выслугу лет, так как и в пенсионном законодательстве по отношению к судебным медикам восторжествовала линия Минздрава на универсализацию должностных названий. Выручило пенсионеров, отдавших судебной медицине много лет, Постановление Минтруда РФ № 64 от 3.10.2002 "Об установлении тождества наименований должностей "судебно-медицинский эксперт", "судебно-медицинский эксперт (эксперт-химик)" и "эксперт бюро судмедэкспертизы" наименованию должности "врач - судебно-медицинский эксперт". Это постановление закрыло прошлые «прегрешения», но не дало индульгенцию на будущее.

Как, не отклоняясь от генеральной линии Минздрава, разнообразить наименования должностей, обеспечивающих выполнение лицензируемых работ и услуг? Компромиссный вариант таков: к универсальному наименованию должности добавлять название отделения, например, врач–судебно-медицинский эксперт судебно-биологического отделения, судебно-гистологического отделения и т.д. Тогда в наименовании должности будет отражена специфика работы врача.

Эту специфику не удастся отразить в тех случаях, когда наименование структурного подразделения не совпадает с наименованием выполняемых в нём работ и услуг, например, врач–судебно-медицинский эксперт городского, районного и межрайонного отделения, отдела сложных экспертиз.

 

 

Таким образом, в настоящее время Минздрав выстроил для судебно-медицинской службы жёсткую кадровую схему: выпускник лечебного факультета с квалификацией по диплому «врач», получив дополнительную подготовку по специальности «судебно-медицинская экспертиза», занимает в бюро судебно-медицинской экспертизы должность «врач - судебно-медицинский эксперт»[2]. Получается, что кадры со столь одинаковой подготовкой должны обеспечить всё богатство лицензируемых работ и услуг. Алогичная унифицированность непонятна в том числе и Росздравнадзору, на который возложена организация лицензирования медицинской деятельности[3]. Сотрудники Центральной комиссии по лицензированию медицинской деятельности, которые обязаны придерживаться буквы ведомственного нормотворчества, требуют от лицензиата[4] документы о повышении квалификации не просто по судебно-медицинской экспертизе, а применительно к структурному подразделению бюро, в котором работает врач, то есть по медицинской криминалистике, генетике, судебной биологии, биохимии и т.д. Это правильно по духу выполняемой работы. Но с формальной стороны: «Как можно требовать повышения квалификации по специальности, которой нет в номенклатуре специальностей?» Поэтому не может быть никаких сомнений в том, что эту несообразность нужно устранять.

 

 

Надо отдать должное Минздраву в этой части – технология «развязывания» детально расписана в приказе № 393 от 2.11.1999 «О порядке внесения изменений в номенклатуру специальностей». И судебным медикам легко будет обосновывать свои предложения: мы ратуем не за вновь нарождающиеся специальности, а устраняем дикое несоответствие между реальным и давно сложившимся многообразием работ (услуг) и унылым  единообразием в номенклатуре специальностей.

Самый главный вопрос – сколько и какие специальности предложить, их наименование.

Воспользуемся тем, что приказ № 393 ввёл в оборот новые понятия:

1. основная специальность – часть специальности по диплому, в рамках которой она создается, предполагает получение более углубленных профессиональных знаний в сфере деятельности по профилю этой специальности;

2. специальность, требующая углубленной подготовки - часть основной специальности, предполагающая дальнейшее углубление знаний и умений в избранной области профессиональной деятельности.

С учётом этого мы полагаем, что следует оставить специальность «судебно-медицинская экспертиза» в качестве основной, предложив специальности, требующие углубленной подготовки (см. в табл. 5 вариант I). Можно попытаться предложить второй и третий варианты – с увеличением количества основных специальностей. Но он явно безнадёжен, так как Минздрав не пойдёт на это в столь узкой и малочисленной отрасли как судебно-медицинская. Это можно понять из решения коллегии МЗ РФ «О номенклатуре специальностей врачей и провизоров в системе здравоохранения Российской Федерации» (протокол № 7 от 6.04.1999).

 

 

К предложениям о внесении изменений в номенклатуру должен прилагаться паспорт специальностей, содержащий, наряду с другими, следующие сведения:

положение о специалисте;

квалификационная характеристика специалиста;

учебные планы и профессионально-образовательные программы подготовки в интернатуре, ординатуре;

образовательные программы профессиональной переподготовки;

профессионально-квалификационные требования для аттестации специалистов на высшую, первую и вторую квалификационные категории;

тестовые задания для проведения квалификационного экзамена на получение сертификата специалиста и для аттестации.

Это самые объёмные из требуемых документов, но они все имеют наработанные аналоги в учреждениях, занимающихся последипломным образованием (Российский центр судебно-медицинской экспертизы, кафедры судебной медицины факультетов, институтов, университетов и академий), в территориальных бюро судебно-медицинской экспертизы, где серьёзно поставлена кадровая служба, в приказах Минздрава, в том числе и не действующих.

В качестве личного вклада предлагаю тестовые задания по теме «Организационные и правовые основы судебно-медицинской службы», содержащие около 1000 вопросов по базе данных, включающих 10 федеральных законов и 10 приказов Минздрава. Эти задания могут войти в программу подготовки по основной специальности и всем специальностям, требующим углублённой подготовки (табл. 5).

Существенным является вопрос о формах послевузовской профессиональной подготовки. Несмотря на путаницу в этом вопросе  практика в настоящее время ориентируется на федеральный закон № 125-ФЗ от 22.08.1996 "О высшем и послевузовском профессиональном образовании" (см. в табл. 6 строку 6), который для лиц, освоивших образовательные программы высшего медицинского и высшего фармацевтического образования, оставил единственную форму - первичная годичная послевузовская подготовка (интернатура). Приказом № 337 Минздрав РФ (строка 8) установил соответствие между видом специальности (основная или требующая углублённой подготовки) и формами послевузовской профессиональной подготовки:

«Судебно-медицинская экспертиза» как единственная специальность судебных медиков может быть только основной. Следовательно, Минздрав исключает для нас профессиональную переподготовку и оставляет интернатуру, ординатуру и аспирантуру.

Если добиваться пересмотра номенклатуры за счёт специальностей, требующих углублённой подготовки, то получается, что они могут быть освоены за счёт ещё одного года профессиональной переподготовки или ординатуры. Чтобы не удлинять путь к сертификату, третий вариант расширения является более предпочтительным (см. табл. 5).

 

Приказ № 393 разрешает вносить предложения по изменению номенклатуры руководителям органов управления здравоохранением и учреждений здравоохранения, руководителям научных, образовательных медицинских учреждений, профессиональных медицинских и фармацевтических ассоциаций. В нашем случае инициатором должен выступить Российский центр судебно-медицинской экспертизы, под руководством которого возможно провести огромную подготовительную работу. Дополнительным «подписантом» может стать Российская медицинская ассоциация. Эти две структуры в состоянии провести свои предложения через экспертную группу Совета по кадровой политике при Министре здравоохранения Российской Федерации и превратить их в желанный приказ.

 

Даже после внесения изменений в номенклатуру остаются лица с высшим образованием, которые могут быть полезны территориальным бюро судебно-медицинской экспертизы для полного закрытия всех работ и услуг, как традиционно лицензируемых, так и выходящих за пределы обычного круга, например, патологическая анатомия, рентгенология, бактериология, вирусология и т.д. В Тюменском областном бюро работает на экспертных должностях 15 человек с высшим образованием, не имеющих сертификата по судебно-медицинской экспертизе или получившие его благодаря правовой неразберихе прошлых лет, например, рентгенолог, патологоанатомы, провизоры, химики, биологи и даже преподаватели биологии и химии. Эти люди за много лет достигли высокой квалификации и соответствуют по содержанию и уровню подготовки занимаемой должности. Но остаются «вне закона».

Выход может быть только в том, чтобы дополнить Номенклатуру должностей медицинского и фармацевтического персонала и специалистов с высшим профессиональным образованием в учреждениях здравоохранения (Приложение 3 к Положению об оплате труда работников здравоохранения РФ, утверждённому приказом Минздрава РФ № 377 от 15.10.1999). Для Бюро судебно-медицинской экспертизы ввести дополнительно две должности:

1. «врач-эксперт» - для лиц с квалификацией по диплому «врач», не имеющих сертификата по специальности «судебно-медицинская экспертиза» (см. в табл. 7 строку 15) или права на его получение (строки 16-18, 20 и 21);

2. «эксперт» - для лиц с высшим профессиональным образованием, не имеющим врачебной квалификации по диплому (строки 3-8, 10, 12, 13 и 19).