ОБМЕН ОПЫТОМ

УДК 340.6: 614.2

Бюро судебно-медицинской экспертизы (нач. — канд. мед. наук О. М. Зороастров)

 Тю­менского облздравотдела

 

В Инструкции о производстве судебно-медицинской экс­пертизы в СССР указано, что «судебно-медицинская экс­пертиза служит целям и задачам социалистического право­судия, в то же время ее деятельность направлена на всемерное содействие органам здравоохранения в улучше­нии качества лечебной помощи населению и проведении профилактических мероприятий». Если решение задач со­циалистического правосудия в судебно-медицинской экспер­тизе обеспечено определенной организационной системой, то содействие органам здравоохранения организационно не оформлено. Оно выражается чаще всего эпизодическим участием в клинико-анатомических конференциях и заседа­ниях лечебно-контрольных комиссий (ЛКК), в написании отдельных представлений по выявленным недостаткам в оказании медицинской помощи, иногда в проведении ана­лиза скоропостижной смерти взрослых и детей, случаев травматизма.

За последние 3 года в Тюмени сложилась определенная система взаимодействия бюро судебно-медицинской экспер­тизы с лечебно-профилактическими учреждениями и орга­нами здравоохранения, которая, по нашему мнению, по­зволила получить определенный эффект. Для обеспечения этой работы за крупными медицинскими учреждениями города (клинические больницы № 1, 2, 3 и областная боль­ница) были закреплены судебно-медицинские эксперты. Судебно-медицинские исследования трупов умерших вы­полняют, как правило, закрепленные за соответствующей больницей эксперты, они же используют все формы взаи­модействия с лечебно-профилактическими учреждениями. К таким формам относятся следующие:

—   письменные представления по отдельным случаям смерти;

—   периодические письменные обзоры летальности, на­правляемые в адрес руководителя больницы;

—   периодический устный обзор летальности на обще­больничной планерке;

—   годовые письменные обзоры летальности;

—   устные годовые обзоры летальности на общебольнич­ной врачебной конференции;

—   тематические письменные обзоры летальности;

—   клинико-анатомические конференции и лечебно-конт­рольные комиссии;

—   обобщающие обзоры выявленных дефектов оказания медицинской помощи и ведения медицинской документа­ции в поликлиниках и стационарных медицинских учреж­дениях станции скорой медицинской помощи, направляе­мые заведующему городским отделом здравоохранения, и выступления с этими обзорами на заседаниях горздравотдела;

 

—   обзоры по дефектам оказания медицинской помощи, выявленным в ходе проведения комиссионных судебно-медицинских экспертиз по «врачебным» делам, направляе­мые заведующим облгорздравотделами;

—   обсуждение обзоров отдельных дефектов оказания медицинской помощи на совместных заседаниях научных обществ других специальностей (хирургов, терапевтов, пе­диатров и т. п.).

Контроль за осуществлением этих мероприятий осущест­вляет заместитель начальника бюро по экспертной работе.

Мы посчитали целесообразным более подробно охарак­теризовать некоторые из перечисленных форм работы.

В тех случаях, когда в результате изучения медицин­ской документации и судебно-медицинского исследования трупа обнаружены наиболее грубые дефекты ведения доку­ментации и оказания медицинской помощи составляют представление в адрес главного врача медицинского учреж­дения. Если больному оказывали медицинскую помощь в. нескольких лечебно-профилактических учреждениях (поли­клиника, скорая медицинская помощь, районная, городская, областная больницы, специализированные центры — ожого­вый, токсикологический, кардиологический) и на всех или нескольких этапах совершались ошибки, то представления пишут руководителям всех этих лечебно-профилактических учреждений. Мы используем 3 варианта этих писем:

—   ошибки перечисляют в том порядке, в каком они были совершены при оказании медицинской помощи (не­зависимо от их значения для исхода заболевания);

—   ошибки систематизированы по группам (дефекты диагностики, обследования, лечения, оформления медицин­ской документации и т. п.) независимо от их влияния на исход и хронологической последовательности;

—   вначале перечисляются ошибки, сыгравшие решаю­щее значение в наступлении летального исхода, а затем — прочие, менее существенные.

В зависимости от особенностей каждого конкретного случая мы используем один из этих вариантов. В письме может содержаться предложение проанализировать дан­ный случай на клинико-анатомической конференции или за­седании ЛКК. Если же случай, на наш взгляд, не требует такого подробного рассмотрения, то просто предлагается обратить внимание на указанные недостатки. Письмо под­писывает в Тюмени начальник бюро, в районе — заведу­ющий отделением судебно-медицинской экспертизы.

Периодичность обзоров летальности по конкретной боль­нице должна быть постоянной и зависящей от количества судебно-медицинских вскрытий в больнице. Обзор может составляться ежемесячно, каждые   2 мес.,   ежеквартально.

При составлении обзора мы вначале указываем, какой период охватывает обзор, затем даем характеристику сек­ционного материала по каждому отделению больницы (число умерших, причины смерти) и отмечаем дефекты оказания медицинской помощи.

Если по каким-либо случаям уже сделано отдельное представление, то в обзоре не следует повторять его со­держание, а достаточно сослаться на дату и исходящий номер этого письма. Таким образом, в обзоре перечисляют дефекты оказания медицинской помощи по тем летальным исходам, которые не требовали отдельного представления. К обзору прилагается таблица «Характеристика секцион­ного материала». В ней в хронологическом (по отношению к дате наступления смерти) порядке указывают фамилию и возраст умершего; отделение, в котором наступила смерть; длительность пребывания в отделении; причину смерти.

Устный обзор представляет собой устное изложение письменного обзора на общебольничной врачебной пла­нерке. В этом обзоре перечисляют все выявленные дефек­ты, в том числе и названные в отдельных представлениях.

Эти обзоры представляют собой изложение всех допу­щенных за год ошибок, которые были перечислены в от­дельных письменных представлениях, в периодических письменных обзорах и выявлены на ЛКК и клинико-анатомических конференциях.

Структура обзора. В вводной части указывают число исследованных трупов, письменных представлений по от­дельным случаям, случаев, предложенных для разбора на ЛКК или клинико-анатомических конференциях, число случаев, проанализированных на ЛКК и клинико-анато­мических конференциях, число устных и письменных пе­риодических обзоров.

В основной части обзора указывают сгруппированные определенным образом ошибки в оказании медицинской помощи и ведении медицинской документации. В резю­мирующей части обзора отмечают изменения в структуре летальности и дефектов медицинской помощи.

К обзору прилагают 3 таблицы: 1-я — случаи, опи­санные в обзоре (фамилия умершего, отделение, причина смерти, исходящий номер и дата представления, кем предложено провести ЛКК или клинико-анатомическую конференцию, даты их проведения, наличие расхождений между клиническим и судебно-медицинским диагнозом); 2-я — характеристика секционного материала по отделе-, ниям больницы (наименование отделений, число умерших и представлений, число проведенных ЛКК и клинико-ана­томических конференций, число расхождений диагнозов); 3-я — распределение секционного материала по нозологи­ческим группам (используется статистическая классифи­кация, предложенная ВОЗ).

Устные обзоры представляют собой устное изложение письменных.   Желательно,   чтобы   они   сочетались с   отче-

том патологоанатомического отделения больницы. В этом случае часть данных может быть объединена и изложе­на или патологоанатомом, или судебно-медицинским экспертом.

Эти обзоры охватывают определенный контингент боль­ных и носят тематический характер. Вот перечень неко­торых из них: «Анализ смертности и летальности при острой эндотоксической травме»: «Анализ детской смерт­ности», «Анализ смертности и летальности при ожоговой травме», «Анализ скоропостижной смерти от сердечно­сосудистых заболеваний», «Врачебные ошибки при травме органов брюшной полости», «Анализ ошибок при прове­дении катетеризации   подключичной вены»   и   др.

Такие обзоры, как правило, делают на соответствую­щих врачебных конференциях, заседаниях медицинского совета горздравотдела, совместных заседаниях научных обществ. За последние 3 года в Тюмени было подготов­лено 9 таких обзоров.

Организация их регламентирована Методическими ука­заниями по проведению судебно-медицинских клинико-анатомических поликлинико-анатомических конференций в лечебно-профилактических учреждениях. Нами только вносятся предложения по их проведению в определен­ных случаях. Организует заседания больница, где прово­дили лечение больному, или же вышестоящий орган здравоохранения.

Проводимая нами в течение последних лет система­тическая работа по взаимодействию с лечебно-профилак­тическими учреждениями принесла пользу как лечебно-профилактическим учреждениям, так и судебно-медицин­ской службе города и области. Она повлияла на улучше­ние медицинского обслуживания, подняла авторитет су­дебно-медицинской службы среди медицинских учрежде­ний и обязала судебно-медицинских экспертов постоянно работать над повышением уровня знаний не только по своей специальности, но и в области клинических дис­циплин.

Поступила 22.12.82