Семячков А.К., заместитель по экспертной работе начальника Тюменского областного бюро судебно-медицинской экспертизы

Гладышев С.П., главный внештатный специалист по патологической анатомии Департамента здравоохранения администрации Тюменской области

 

Это вопрос стоит перед руководителем стационарного или амбулаторно-поликлинического лечебно-профилактического учреждения, в зоне обслуживания которого наступила смерть. Прежде, чем поставить на лицевой стороне полностью оформленной (с посмертным эпикризом и диагнозом) истории болезни или амбулаторной карты свою ответственную резолюцию «На судебно-медицинское вскрытие», «На патологоанатомическое вскрытие», «Выдать без вскрытия», дату, должность и подпись, руководитель учреждения должен знать, какие нормативные акты руководят его пером.

Перечислим основные из них:

1. Уголовно-процессуальный кодекс Российской Федерации от 18.12.2001 № 174-ФЗ;

2. Уголовный кодекс РФ от 13.06.1996 № 63-ФЗ;

3. Федеральный закон от 12.01.1996 № 8-ФЗ "О погребении и похоронном деле" (с изменениями от 28.06.1997, 21.07.1998, 7.08.2000, 30.05.2001, 25.06 и 11.12. 2002, 10.01.2003);

4. Федеральный закон от 31.05.2001 № 73-ФЗ "О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации" (с изменениями от 30.12.2001);

5. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (Десятый пересмотр). Женева, 1995.

6. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 № 5487-1 (с изменениями от 2.03.1998, 20.12.1999, 2.12.2000, 10.01.2003);

7. Положение о порядке проведения патологоанатомических вскрытий (утв. приказом Минздравмедпрома РФ от 29.04.1994 № 82 "О порядке проведения патологоанатомических вскрытий", зарегистрирован 1.06.1994 в Минюсте РФ за № 588, издан во исполнение статьи 48 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан);

8. Приказ Минздрава СССР от 4.04.1983 № 375 "О дальнейшем совершенствовании патологоанатомической службы в стране" (с изменениями от 11.03.1988);

9. Инструкция о порядке взаимодействия лечебно-профилактических учреждений и органов внутренних дел Российской Федерации при поступлении (обращении) в учреждения здравоохранения граждан с телесными повреждениями насильственного характера (утв. приказом Минздрава РФ и МВД РФ от 9.01.1998 № 4/8);

10. Инструкция «Об организации и тактике установления личности граждан по неопознанным трупам, больных и детей, которые по состоянию здоровья или возрасту не могут сообщить о себе сведения» (утв. приказом МВД РФ от 5.05.1993 № 213 дсп).

Начнём с самого «лёгкого».

С ним определиться проще всего, если известно, что правоохранительные органы (милиция, прокуратура) претендуют, чтобы таковое было произведено. Они имеют на это право, если информация о смерти заслуживает проведения проверки или возбуждения уголовного дела, так как в соответствии со ст. 196 УПК РФ назначение и производство судебной экспертизы обязательно, если необходимо установить причину смерти. Признаком такого решения является вынесенное постановление (отношение) о назначении медицинской судебной экспертизы (исследования) трупа.

В очень редких случаях, и мы уверены, что большинство врачей за десятки лет работы не сталкивались с тем, что такой документ появляется на столе руководителя ещё до вынесения резолютивного вердикта. Это происходит, когда родственники умершего, подозревая медицинский персонал в некачественном лечении, добиваются от правоохранительных органов назначения именно судебно-медицинского вскрытия. В настоящее время эти ситуации учащаются, что связано и с деонтологической бестактностью лечащих врачей во взаимоотношениях с родственниками умершего, и желанием, кстати, законным, взыскать материальный и моральный ущерб с виновников смерти больного, в том числе и с медицинского учреждения.

В подавляющем большинстве случаев администрация медицинского учреждения сама ставит в известность правоохранительные органы о наступлении смерти пациента, подлежащего судебно-медицинскому вскрытию. В Уголовном кодексе РФ эти случаи предусматриваются соответствующими статьями:

1.      убийство (статьи 105-108);

2.      причинение смерти по неосторожности (статьи 109, 111);

3.      доведение до самоубийства (ст. 110);

4. незаконное[1] производство аборта, если оно повлекло по неосторожности смерть потерпевшей (ст. 123);

5. неоказание помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным её оказывать в соответствии с законом или специальным правилом, если оно повлекло по неосторожности смерть больного (ст. 124);

6. похищение человека, если оно повлекло по неосторожности смерть потерпевшего (ст. 126);

7. незаконное лишение свободы, если оно повлекло по неосторожности смерть потерпевшего (ст. 127);

8. незаконное помещение в психиатрический стационар, если оно повлекло по неосторожности смерть потерпевшего (ст. 128);

9. изнасилование, повлекшее по неосторожности смерть потерпевшей (ст. 131);

10. мужеложство, лесбиянство или иные действия сексуального характера с применением насилия (ст. 132), если они повлекли по неосторожности смерть потерпевшего (потерпевшей);

11. терроризм, то есть совершение взрыва, поджога или иных действий, создающих опасность гибели людей…, если эти действия совершены в целях нарушения общественной безопасности, устрашения населения либо оказания воздействия на принятие решений органами власти…, если они повлекли по неосторожности смерть (ст. 205);

12. захват или удержание лица в качестве заложника, совершённые в целях понуждения государства, организации или гражданина совершить какое-либо действие или воздержаться от совершения какого-либо действия как условия освобождения заложника, если они повлекли по неосторожности смерть (ст. 206);

13. угон судна воздушного или водного транспорта либо железнодорожного подвижного состава, а равно захват такого судна или состава в целях угона, если они повлекли по неосторожности смерть (ст. 211);

14. незаконное приобретение, хранение, использование, передача или разрушение радиоактивных материалов, повлекшие по неосторожности смерть (ст. 220);

15. нападение на морское или речное судно в целях завладения чужим имуществом, совершённое с применением насилия либо с угрозой его применения, если они повлекли по неосторожности смерть (ст. 227);

16. склонение к потреблению наркотических средств или психотропных веществ, если они повлекли по неосторожности смерть потерпевшего (ст. 230);

17. незаконное занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью лицом, не имеющим лицензии на избранный вид деятельности, повлекшее по неосторожности смерть (ст. 235);

18. нарушение санитарно-эпидемиологических правил, повлекшее по неосторожности смерть (ст. 236);

19. выпуск или продажа товаров, выполнение работ либо оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности жизни и здоровья потребителей, а равно неправомерные выдача или использование официального документа, удостоверяющего соответствие указанных товаров, работ или услуг требованиям безопасности, если они повлекли по неосторожности смерть (ст. 238);

20. производство запрещённых видов опасных отходов, транспортировка, хранение, захоронение, использование или иное обращение радиоактивных, бактериологических, химических веществ и отходов с нарушением установленных правил, повлекшие по неосторожности смерть (ст. 247);

21. нарушение правил безопасности при обращении с микробиологическими либо другими биологическими агентами или токсинами, повлекшее по неосторожности смерть (ст. 248);

22. загрязнение, засорение, истощение поверхностных или подземных вод, источников питьевого водоснабжения либо иное изменение их природных свойств, повлекшие по неосторожности смерть (ст. 250);

23. нарушение правил выброса в атмосферу загрязняющих веществ или иные нарушения эксплуатации установок, сооружений и иных объектов, если эти деяния повлекли загрязнение или иное изменение природных свойств воздуха, повлекшие по неосторожности смерть (ст. 251);

24. загрязнение морской среды из находящихся на суше источников либо вследствие нарушения правил захоронения или сброса с транспортных средств или возведенных в море искусственных сооружений веществ и материалов, вредных для здоровья человека, повлекшие по неосторожности смерть (ст. 252);

25. отравление, загрязнение или иная порча земли вредными продуктами хозяйственной или иной деятельности вследствие нарушения правил обращения с удобрениями, стимуляторами роста растений, ядохимикатами и иными опасными химическими или биологическими веществами при их хранении, использовании и транспортировке, повлекшие по неосторожности смерть (ст. 254);

26. нарушение правил безопасности движения и эксплуатации железнодорожного, воздушного, морского или речного транспорта лицом, в силу выполняемой им работы или занимаемой должности обязанным соблюдать эти правила, повлекшие по неосторожности смерть (ст. 263);

27. нарушение лицом, управляющим автомобилем, трамваем либо другим механическим транспортным средством, правил дорожного движения или эксплуатации транспортных средств, повлекшее по неосторожности смерть (ст. 264);

28. оставление места дорожно-транспортного происшествия лицом, управляющим транспортным средством и нарушившим правила дорожного движения или эксплуатации транспортных средств, повлекшее по неосторожности смерть (ст. 265);

29. недоброкачественный ремонт транспортных средств, путей сообщения, средств сигнализации или связи либо иного транспортного оборудования, а равно выпуск в эксплуатацию технически несправных транспортных средств лицом, ответственным за техническое состояние транспортных средств, повлекшие по неосторожности смерть (ст. 266);

30. разрушение, повреждение или приведение иным способом в негодное для эксплуатации состояние транспортного средства, путей сообщения, средств сигнализации или связи либо другого транспортного оборудования, а равно блокирование транспортных коммуникаций, повлекшие по неосторожности смерть (ст. 267);

31. нарушение пассажиром, пешеходом или другим участником движения правил безопасности движения или эксплуатации транспортных средств, повлекшее по неосторожности смерть (ст. 268);

32. нарушение правил безопасности при строительстве, эксплуатации или ремонте магистральных трубопроводов, повлекшее по неосторожности смерть (ст. 269);

33. халатность, то есть неисполнение или ненадлежащее исполнение должностным лицом своих обязанностей вследствие недобросовестного или небрежного отношения к службе, повлекшее по неосторожности смерть (ст. 293);

34. нарушение правил обращения с оружием, боеприпасами, радиоактивными материалами, взрывчатыми или иными веществами и предметами, составляющими повышенную опасность для окружающих, повлекшее по неосторожности смерть (ст. 349);

35. нарушение правил вождения или эксплуатации боевой, специальной или транспортной машины, повлекшее по неосторожности смерть (ст. 350);

36. нарушение правил полётов или подготовки к ним либо иных правил эксплуатации военных летательных аппаратов, повлекшее по неосторожности смерть (ст. 351);

37. нарушение правил вождения или эксплуатации военных кораблей, повлекшее по неосторожности смерть (ст. 352);

38. действия, направленные на полное или частичное уничтожение национальной, этнической, расовой или религиозной группы путём убийства членов этой группы… создания жизненных условий, рассчитанных на физическое уничтожение членов этой группы (ст. 357).

Мы привели все эти ситуации не для запоминания, а для демонстрации предшествующих расстройству здоровья и наступлению смерти обстоятельств, при которых закон защищает жизнь гражданина, в том числе и от неправомерных действий медицинских работников (см. пункты 4, 5, 8, 17, 18 и 33).

Кроме того, судебно-медицинскому вскрытию подлежат все умершие, личность которых не установлена, независимо от причины смерти (приказ № 82 и Инструкция МВД).

Для тех, кому привычнее пользоваться кодами МКБ-10, приводим наиболее «судебно-медицинские» из них:

Класс ХVIII Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках. R95- R99 Неточно обозначенные и неизвестные причины смерти.

Класс ХIХ Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин. S00-T98.

Класс ХХ Внешние причины заболеваемости и смертности. V01-Y98.

Держать в голове столь громоздкие перечни нет никакой необходимости,  все вышеприведенные ситуации сводятся к двум:

1. насильственная смерть (или подозрение на неё) – смерть, наступившая от воздействия внешних факторов (механических, физических, химических и т.д.);

2. смерть лица, личность которого не установлена.

Два этих  повода дают основание администрации сделать соответствующее сообщение дежурному милиции, на территории которого находится медицинское учреждение, где наступила смерть, или дежурному милиции, на территории которого произошли криминальные события, приведшие к смерти.

Более сложен (не поддаётся упрощению) перечень обязательных патологоанатомических вскрытий.

Регулируется приказом № 82 и является обязательным в следующих случаях.

1. В случае смерти (мертворождения) в стационаре:

1.1 при невозможности установления заключительного клинического диагноза заболевания, приведшего к смерти, и (или) непосредственной причины смерти, вне зависимости от продолжительности пребывания больного в стационаре;

1.2 при подозрении на передозировку или непереносимость лекарств или диагностических препаратов;

1.3 смерть связана с проведением профилактических, диагностических, инструментальных, анестезиологических, реанимационных, лечебных мероприятий во время или после операции переливания крови;

1.4 смерть от инфекционного заболевания или подозрении на него;

1.5 смерть от онкологического заболевания при отсутствии гистологической верификации опухоли;

1.6 смерть от заболевания, связанного с последствиями экологических катастроф;

1.7 смерть беременных, рожениц и родильниц (включая последний день послеродового периода);

1.8 новорожденные, а также мертворожденные массой 500 г и более, длиной тела 25 см и более, при сроке беременности 22 недели и более с оформлением протокола вскрытия, включая случаи после прерывания беременности по медико-генетическим и социальным показаниям. Врачебное свидетельство выдается на мертворожденных и умерших новорожденных детей с массой тела 1000,0 г и более, длиной тела 35 см и более (срок гестации 28 недель и более). На новорожденных с массой тела от 500,0 г до 999,0 г, длиной тела 25 - 34 см (срок гестации 22 - 27 недель) свидетельство выдается в случае, если они прожили полных 7 суток;

1.9 дети в возрасте от 7 суток до 14 лет включительно.

2. Умершие вне стационара дети (в следующих случаях):

2.1 от инфекционного заболевания или подозрении на него;

2.2 от онкологических заболеваний при отсутствии гистологической верификации опухоли;

2.3 при заболеваниях, связанных с последствиями экологических катастроф;

2.4 при синдроме "внезапной смерти".

 

 

Разрешение на выдачу трупа без вскрытия принадлежит главному врачу или его заместителю по лечебной работе, а в период отсутствия - дежурному врачу больницы. Об отмене вскрытия главный врач (заместитель, дежурный врач) дает письменное указание в карте стационарного больного с обоснованием причины отмены вскрытия (приказ № 82).

Без вскрытия врачебное свидетельство о смерти может оформляться на умерших, не подлежащих судебно-медицинскому или обязательному патологоанатомическому вскрытию. Это в основном лица, заболевание которых было установлено ещё при жизни и явилось, по мнению врача, оформляющего свидетельство, основной причиной смерти. Именно на этих умерших распространяется право родственников настаивать на невскрытии. Это право сформулировано в законодательстве следующим образом.

«Статья 5. Волеизъявление лица о достойном отношении к его телу после смерти

1. Волеизъявление лица о достойном отношении к его телу после смерти (далее - волеизъявление умершего) - пожелание, выраженное в устной форме в присутствии свидетелей или в письменной форме:

………………………………………………………………………………………….

о согласии или несогласии быть подвергнутым патологоанатомическому вскрытию;

о доверии исполнить свое волеизъявление тому или иному лицу.

2. Действия по достойному отношения к телу умершего должны осуществляться в полном соответствии с волеизъявлением умершего, если не возникли обстоятельства, при которых исполнение волеизъявления умершего не возможно, либо иное не установлено законодательством Российской Федерации.

3. В случае отсутствия волеизъявления умершего право на разрешение действий, указанных в пункте 1 настоящей статьи, имеют супруг, близкие родственники (дети, родители, усыновленные, усыновители, родные братья и родные сестры, внуки, дедушка, бабушка), иные родственники либо законный представитель умершего, а при отсутствии таковых иные лица, взявшие на себя обязанность осуществить погребение умершего.

Статья 6. Исполнители волеизъявления умершего

Исполнителями волеизъявления умершего являются лица, указанные в его волеизъявлении, при их согласии взять на себя обязанность исполнить волеизъявление умершего. В случае отсутствия в волеизъявлении умершего указания на исполнителей волеизъявления либо в случае их отказа от исполнения волеизъявления умершего оно осуществляется супругом, близкими родственниками, иными родственниками либо законным представителем умершего. В случае мотивированного отказа кого-либо из указанных лиц от исполнения волеизъявления умершего оно может быть исполнено иным лицом, взявшим на себя обязанность осуществить погребение умершего, либо осуществляется специализированной службой по вопросам похоронного дела».

«Статья 48. Проведение патолого-анатомических вскрытий

Патолого-анатомическое вскрытие проводится врачами в целях получения данных о причине смерти и диагнозе заболевания.

Порядок проведения патолого-анатомических вскрытий определяется Министерством здравоохранения Российской Федерации.

По религиозным или иным мотивам в случае наличия письменного заявления членов семьи, близких родственников или законного представителя умершего либо волеизъявления самого умершего, высказанного при его жизни, патолого-анатомическое вскрытие при отсутствии подозрения на насильственную смерть не производится, если иное не предусмотрено законодательством Российской Федерации».

В законодательстве, принимавшем в разные годы, имеются некоторые нестыковки и пробелы, которые внимательный читатель заметит и без нашей помощи. Мы не останавливаемся на этом, так как жизнь в правовом поле, изобилующем прорехами, стало привычной для россиян. Приведём только два примера из своей многолетней практики, когда решение о невскрытии трупа было неправильным.

1. Молодой человек получил в г. Тюмени проникающее ножевое ранение груди с повреждением сердца. После операции, спасшей жизнь больного, развился облитерирующий перикардит. Через полгода больной скоропостижно, без обращения за медицинской помощью умер в Московской области, где он проживал постоянно, захоронен без вскрытия. Родственники считали, что смерть связана с ножевым ранением, что влияло на квалификацию преступления и меру наказания преступника. Прокуратура Тюменской области сочла ходатайство родственников убедительным. Для разрешения этого вопроса один из авторов выполнил судебно-медицинскую экспертизу эксгумированного трупа, находившегося в гнилостноизменённом состоянии. Необходимости во вскрытии не возникло бы, если бы врач поликлиники, зная обстоятельства ранения и неустановленность причины смерти, отказался оформлять свидетельство о смерти без вскрытия.

2. Больной погиб через 9 часов после лапаротомии, при которой удалена часть кишки вместе с кровоточащей раковой опухолью. В заключительном клиническом диагнозе в качестве основного заболевания фигурировал рак, непосредственной причины смерти - острая сердечная недостаточность. Это не соответствовало действительности. Но в таких тонкостях ошеломлённые смертью родственники разбираться не в состоянии. И поэтому по предложению администрации легко написано заявление об отказе от вскрытия, «претензий к лечению не имею». Труп не вскрыт в нарушение приказа № 82, которым не допускается отмена вскрытия «при невозможности установления заключительного клинического диагноза заболевания, приведшего к смерти, и (или) непосредственной причины смерти». В дальнейшем прокуратурой по заявлению родственников возбуждено уголовное дело по некачественному лечению этого больного. Областная клинико-экспертная комиссия отметила многочисленные недостатки в оказании помощи этому больному, раскрыть которые полностью помешало отсутствие секционного исследования. Администрация больницы, уклоняясь от вскрытия, решала задачу другого рода: «Скрывать или не скрывать?».

 

 

---