Синдром позвоночной артерии
Департамент здравоохранения администрации Тюменской области
Государственное учреждение Тюменской области
Бюро судебно-медицинской экспертизы
Отдел сложных экспертиз
625023 г. Тюмень ул. Котовского 58 телефон 225-316 ИНН 7203058175
Телетайп 735135ТЕСТ Электронная почта: sudmed.tmn@mail.ru Факс 22-94-34
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
комиссионной судебно-медицинской экспертизы по материалам дела
№ 114
1-14.07.2003 на основании постановления старшего следователя СУ при УВД г. Тобольска Шамшуры В.И. от 23.06.03, полученного 1.07.2003, в помещении Тюменского областного бюро судебно-медицинской экспертизы экспертная комиссия этого учреждения в составе:
председатель комиссии – Семячков А.К., заместитель начальника по экспертной работе Тюменского областного бюро судебно-медицинской экспертизы, судебно-медицинский эксперт, квалификационная категория высшая, стаж работы по специальности 31 год;
члены комиссии –
Дряхлова Р.Е., главный невропатолог Департамента здравоохранения администрации Тюменской области, заведующая неврологическим отделением Тюменской областной клинической больницы, невропатолог, стаж работы более 30 лет, квалификационная категория высшая, Заслуженный врач РФ;
Кузьмина Е.Н.,главный внештатный специалист по функциональной и ультразвуковой диагностике Департамента здравоохранения администрации Тюменской области, кандидат медицинских наук, заведующая отделением ультразвуковой и функциональной диагностики Тюменской областной клинической больницы, квалификационная категория высшая, стаж работы 16 лет,
произвела комиссионную судебно-медицинскую экспертизу по материалам уголовного дела № 200303058 для определения состояния здоровья Ч-ва 31.08.195. г. р.
Об ответственности за дачу заведомо ложного заключения по ст. 307 УК РФ эксперты предупреждены.
Эксперты ___________________________________________________________
Вопрос, подлежащий разрешению:
- Имело ли место потеря сознания Ч-вым в момент резкого поворота головы в левую сторону при наличии у него шейного остеохондроза?
ОБСТОЯТЕЛЬСТВА ДЕЛА
Постановление о назначении судебно-медицинской экспертизы. «…9 мая 2003 года около 9 часов 40 минут на автодороге Щ-3 г. в районе ГСК «Электрон» г. Тобольска водитель Ч-в, находясь в состоянии алкогольного опьянения, управляя а/м ГАЗ-3110 … допустил наезд на полосу встречного движения, где произошло столкновение с а/м ВАЗ – 21043 … под управлением Макарова Н.Н., в результате которого погиб водитель Макаров Н.Н. Допрошенный в качестве подозреваемого Ч-в пояснил, что во время движения перед столкновением он резко повернул голову в левую сторону и что было потом, он не помнит. Как ему кажется, в момент поворота головы он потерял сознание, так как страдает шейным остеохондрозом. Учитывая данные показания Ч-ва, по делу возникла необходимость установить вероятность (или отсутствие таковой) потери сознания Ч-вым в момент резкого поворота головы в левую сторону. На основании изложенного и руководствуясь ст. 195 и 199 УПК РФ, постановил: назначить медицинскую судебную экспертизу». …
ДАННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Изучены медицинские документы на имя Ч-ва.
Амбулаторная карта (номер и название медицинского учреждения не указаны, начата в 1978 году). Состоит из двух частей. Вторая часть амбулаторной карты отделена от первой листом, на котором имеется запись «Чмель Владимир Федорович 1951 года рождения», за которым следуют записи с 1992 по 1994 год, связанные с лечением этого человека. В первой части амбулаторной карты среди окончательных диагнозов преобладают простудные: пневмония, ОРЗ, ангина, бронхит. Обращений по поводу заболеваний шейного отдела позвоночника не отмечено. Последняя запись 27.11.1990.
Медицинская карта стационарного больного № 1629. Поступил 4.07.2002 в 9-00 в неврологическое отделения Тобольской линейной больницы водников № 1 с направлением врача поликлиники. Предъявляет жалобы на головокружение при поворотах головы, тошноту при головокружении, однократную рвоту. Шейный остеохондроз около 20 лет, подтвержденный рентгенографически. Ежегодно проходит два курса лечебного массажа и лечебной физкультуры. В 1977 году перенес черепно-мозговую травму с потерей сознания. Стационарно не лечился. Постоянное обострение около недели после физической и психоэмоциональной перегрузки. Обратился за медицинской помощью, направлен в неврологическое отделение Тобольской линейной больницы водников № 1. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Больной в сознании. Правильного телосложения, повышенного питания. Кожные покровы физиологической окраски. В легких дыхание везикулярное. Хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 70 в мин. АД 11070 мм рт. ст. Язык влажный, обложен желтым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Менингеальных знаков нет. Движения глазных яблок в полном объеме. Непостоянный горизонтальный нистагм. Зрачки равномерные. Реакция зрачков на свет сохранена. Мимика симметричная. Глоточный рефлекс живой. Язык по средней линии. Тонус мышц удовлетворительный. Парезов нет. В позе Ромберга с нагрузочными пробами неустойчив. Координационные пробы выполняет правильно. Сухожильные рефлексы равномерные, живые, чувствительных расстройств нет. Эмоциональный фон лабильный. Пальпация остистых отростков позвонков безболезненна. Диагноз «Шейный остеохондроз. Синдром позвоночной артерии. Вестибулоатаксический синдром, декомпенсация. Нестабильность в шейном отделе?» Выполнено рентгенографическое исследование. На рентгенограммах шейного отдела позвоночника в двух проекциях определяется выпрямление лордоза, снижение высоты дисков, склероз замыкательных пластинок, обызвествление позвоночных артерий. При разгибании нестабильность в сегменте 3-4-го шейных позвонков, ограничение подвижности. Заключение «Остеохондроз шейного отдела позвоночника». 05.07.2002 жалобы прежние. В статусе без динамики. 09.07.2002 самочувствие улучшилось, головной боли, болей в позвоночнике нет. Сохраняется головокружение при смене положения. Объективно: АД 11070 мм рт. ст. ЧМН без особенностей. ПДС: движения без ограничений. При пальпации болезненность в (I) ПА больше ОД. Гипертонус паравертебральных мышц. Сухожильные рефлексы симметричные. 10.07.2002 ЛМБ: (I) ПА справа раствором новокаина 2% - 1,0. 13.07.2002 самочувствие значительно улучшилось, головокружение уменьшилось. Объективно: гемодинамика стабильная. Горизонтальный нистагм. Другие ЧМН без особенностей. В позе Ромберга устойчив. Координационные пробы выполняет уверенно. 16.06.2002 самочувствие без ухудшения. АД 11070 мм рт. ст. со стороны внутренних органов без особенностей. 19.07.2002 жалобы на редкие, незначительные головокружения при резкой смене положения. Других жалоб нет. Тонус мышц в норме координационные пробы выполняет уверенно. В позе Ромберга более устойчив. Сухожильные рефлексы равномерные. 22.07.2002 жалоб нет. Гемодинамика стабильная. Координационные нарушения восстановлены. Чувствительных нарушений нет. Сухожильные рефлексы равномерные. 22.07.2002 выписан в удовлетворительном состоянии. Диагноз заключительный «Вертебральная цервикокраниалгия на фоне остеохондроза позвоночника. Нестабильность III-IV шейных позвонков. Синдром позвоночной артерии с умеренно выраженными вестибулоатаксическими нарушениями. Рецидивирующее течение, обострение».
Медицинская карта стационарного больного № 3353. Доставлен 9.05.2003 10-25 в 2-й городской больницы г. Тобольска в приемное отделение машиной скорой помощи с диагнозом «ЗЧМТ. Сотрясение головного мозга? Множественные резаные раны лица». В 10-30 жалобы на головную боль, боли в лице, грудной клетке. Проникающее ножевое ранение 4 года назад. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Зрачки равномерные, горизонтальный нистагм, мимика симметрична. Язык по средней линии. Сухожильные рефлексы равномерные, оживлены, чувствительных нарушений нет. В позе Ромберга пошатывание. Координационные пробы выполняет правильно. Множественные ссадины лица. Ушибленная рана спинки. Ушиб грудной клетки. Диагноз «Сотрясение головного мозга. Ссадины лица, лобно-теменной области. Ушибленная рана спинки носа. Ушиб грудной клетки». Взята кровь на алкоголь: анализ № 11 от 8(так в тексте!).05.2003: кровь на алкоголь – 1,1 промилле. Госпитализирован в нейрохирургическое отделение. 9.05.2003 хирург: переломов ребер нет, гемо- и пневмоторакса нет. 9.05.2003 в 18-15 дежурный терапевт: беспокоят боли в грудной клетке слева, возникают периодически головокружение, редкий кашель. Объективно: в сознании, адекватен. На кожных покровах лица резаные раны. В легких дыхание жесткое, несколько ослаблено слева, единичные крепитирующие хрипы. Деятельность сердца ритмичная. Тоны сердца ясные. Живот мягкий, безболезненный. Симптом «поколачивания» с обеих сторон отрицателен. Отеков нет. Диагноз «Хроническое обструктивное заболевание лёгких. Хронический обструктивный бронхит, нестойкая ремиссия. Очаговая пневмония нижней доли слева». 10.05.2003 нейрохирург: жалобы на головокружение, головную боль, слабость, сонливость. В анамнезе остеохондроз шейного отдела позвоночника, унковертебральный артроз IV шейного позвонка, синдром позвоночной артерии. Иммобилизация шейного отдела воротником Шанца. Лист с заключениями рентгенолога от 13.05.2003. На флюорограммах от 9.05.2003 травматических повреждений не видно. На рентгенограммах шейного отдела позвоночника от 10.05.2003 травматических повреждений нет, остеохондроз шейного отдела позвоночника. На рентгенограммах органов грудной клетки от 9.05.2003 травматических повреждений нет. На рентгенограммах левой стопы в двух проекциях от 9.05.2003 травматических повреждений нет. ЭКГ 12.05.2003: ритм синусовый, ЧСС 75 в мин, электрическая ось сердца не отклонена. 12.05.2003 сохраняется общемозговая симптоматика. Неустойчив в позе Ромберга. Рефлекторно-двигательная сфера без особенностей. На шею наложен воротник Шанца. АД 12080 мм рт. ст. 14.05.03г. сохраняется головокружение при статической нагрузке. АД 12080 мм рт. ст. В позе Ромберга не устойчив. Ходит в воротнике Шанца. АД 120/80 мм рт. ст. 13.05.2003 глазное дно: ЖЗН бледно-розовые, границы чёткие, миопический конус, калибр сосудов и соотношение сосудов в норме. Диагноз «Миопия обоих глаз средней степени». 14.05.2003 сохраняется головокружение при статической нагрузке. АД 120/80 мм рт. ст. 16.05.2003 ходит в воротнике Шанца. Боли в области шеи и ОМС уменьшились. В позе Ромберга покачивание. АД 120/80 мм рт. ст. 19.05.2003 травматолог: отек, кровоподтек левого коленного сустава. Под кожей участок флюктуации размерами 12х12 см. При пункции удалено 50 мл геморрагической жидкости. Наложена тугая повязка. Диагноз «Травматическая отслойка мягких тканей области левого коленного сустава». 20.05.2003 курс стационарного лечения закончил. Ходит в воротнике Шанца. 20.05.2003 выписан на амбулаторное лечение по месту жительства с диагнозом «Сотрясение головного мозга, шейно-затылочный механизм травмы. Ссадины лица. Ушибы, ссадины коленных суставов. Гемартроз левого коленного сустава. Остеохондроз, унковертебральный артроз IV шейного позвонка, синдром позвоночной артерии с недостаточностью кровоснабжения в вертебробазилярном бассейне с синкопальными редкими пароксизмами».
Рентгенограммы от 10.05.2003 шейного отдела позвоночника в 2-х проекциях и при сгибании (исследованы совместно с рентгенологом Тюменской областной клинической больницы Сокотовым Н.Н.): отмечается умеренно выраженное заострение передне-верхнего края тела 6-го шейного позвонка, других изменений тел позвонков и межпозвонковых дисков не определяется. Рентген-признаков нестабильности в шейном отделе позвоночника при сгибании не определяется.
Реоэнцефалография 23.06.2003 в городской больнице № 1 г. Тобольска: бассейн внутренних сонных артерий – пульсовое кровенаполнение в норме, сопротивление магистральных артерий незначительно повышено, тонус артерий большого калибра в норме, тонус артерий среднего и мелкого калибра незначительно снижен, тонус артериол слева незначительно повышен, справа в норме, тонус посткапилляров и венул в норме, венозный отток в норме, кровоток в норме, периферическое сосудистое сопротивление слева незначительно повышено, справа в норме. По сравнению с фоновой: наклон головы вниз вызвал уменьшение пульсового кровенаполнения слева на 29,3% и справа на 20,5%. Вертебробазилярный бассейн: пульсовое кровенаполнение слева незначительно снижено, справа в норме, асимметрия пульсового кровенаполнения 32.4 %, сопротивление магистральных артерий незначительно повышено, тонус артерий большого калибра в норме, тонус артерий среднего и мелкого калибра слева незначительно повышен, справа в норме, тонус артериол слева значительно повыше, справа незначительно повышен, тонус посткапилляров и венул слева значительно повышен, справа в норме, венозный отток слева значительно затруднен, справа незначительно затруднен, кровоток слева незначительно снижен, справа в норме, периферическое сосудистое сопротивление слева значительно повышено, справа незначительно повышено. По сравнению с фоновой поворот головы вправо вызвал уменьшение пульсового кровенаполнения слева на 21,2%, справа на 27,3%; подъем головы вверх вызвал уменьшение пульсового кровенаполнения слева на 36,2% и справа на 33,8%. По фоновой РЭГ определяется левосторонняя вертебро-базилярная недостаточность, РЭГ-признаки внутричерепной гипертензии. При нагрузках страдает преимущественно вертебро-базилярный бассейн с обеих сторон, в большей степени слева.
29.06.2003 следователю Шамшуре В.И. заявлено ходатайство о предоставлении Ч-ва для реоэнцефалографического и ультразвукового транскраниального допплерографического исследования кровотока в сосудах головного мозга (в присутствии судебно-медицинского эксперта).
3.07.2003 в сопровождении следователя Шамшуры В.И. явился Ч-в, которому были выполнены в Тюменской областной клинической больнице в присутствии судебно-медицинского эксперта Семячкова А.К. указанные исследования (см. ниже).
Протокол реоэнцелографического обследования 3.07.2003 на реографе «Рео-Спектр» в отделении клинической нейрофизиологии (прилагается).
3.07.2003 ультразвуковая транскраниальная допплерография артерий головы в отделении ультразвуковой функциональной диагностики: сосуды всех бассейнов визуализируются. Кровоток магистральный - скоростные показатели в пределах нормы (скорость кровотока 0,92 м/с). Позвоночные артерии на внутричерепном участке проходимы, левая уже правой, кровоток магистральный - скоростные показатели в пределах нормы, слева несколько ниже (скорость кровотока 0,64 м/с справа, скорость кровотока 0,48 м/с слева). Позвоночные артерии на внечерепном участке диаметром – правая 5 мм, левая 4 мм. Кровоток магистральный - скоростные показатели в устье в пределах нормы. При выполнении функциональной пробы (очень медленные повороты головы в противоположную сторону) отмечается снижение кровотока, больше слева.
7.07.2003 следователю Шамшуре В.И. заявлено ходатайство о предоставлении:
1. карты вызова бригады скорой помощи, доставившей Ч-ва в больницу;
2. сведения о времени взятия крови для исследования на этиловый алкоголь.
8.07.2003 ходатайство удовлетворено.
Станция скорой медицинской помощи, г. Тобольск, вызов № 1347: 9.05.2003 в 9-50 на дороге у 2-й Гб у гаража жалобы на общую слабость, головную боль. Мужчина взят из автомобиля ГАЗ 3110. Объективно: общее состояние средней степени тяжести, адинамичен, вялый, положение активное. Кожные покровы физиологической окраски. Над лёгкими везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧД 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 90 в мин, АД 140/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень, селезёнка не пальпируются. Диагноз «ЗЧМТ. Сотрясение головного мозга. Множественные резаные раны на лице». В 10-25 доставлен в 2-ю ГБ.
Справка № 904 от 7.07.2003: кровь на алкоголь взята в 10-40.
Докладчик
А.К. Семячков
тел. 22-90-50
Члены комиссии
Р.Е. Дряхлова
Е.Н. Кузьмина
В Ы В О Д Ы
Изучив материалы дела, в том числе медицинскую документацию, выполнив реоэнцефалографическое и ультразвуковое допплерографическое исследования артерий головного мозга Ч-ва, судебно-медицинская экспертная комиссия пришла к следующим выводам:
1. У Ч-ва при ультразвуковом допплерографическом исследовании артерий, обеспечивающих кровоснабжение головного мозга, выявлено:
- левая позвоночная артерия уже правой[1], как на внечерепном, так и внутричерепном участках;
- скорость кровотока в левой позвоночной артерии меньше, чем в правой на 25%;
- при очень медленных поворотах головы в стороны отмечается снижение кровотока, больше в левой позвоночной артерии.
2. Таким образом, не исключается, что у Ч-ва при резком повороте головы влево могло возникнуть преходящее (временное) ухудшение мозгового кровообращения с нарушением сознания.
Приложение: Протокол реоэнцефалографического обследования 3.07.2003.
Председатель комиссии
А.К. Семячков
тел. 22-90-50
Члены комиссии
Р.Е. Дряхлова
Е.Н. Кузьмина