Убил бухгалтера. Экспертиза дополнительная


Департамент здравоохранения администрации Тюменской области
Государственное учреждение Тюменской области
Бюро судебно-медицинской экспертизы
Отдел сложных экспертиз
625023 г. Тюмень ул. Котовского 58                                                               телефон 225-316                                                                  ИНН 7203058175
Телетайп 735135ТЕСТ                                            Электронная почта: sudmed.tmn@mail.ru                                                            Факс 22-94-34 
_________________________________________________________________________________________________________________
 
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
 дополнительной комиссионной медицинской судебной
экспертизы по материалам дела
№ 18
 
19.01-6.02.2004 на основании постановления заместителя прокурора   Тюменского района Мартиросяна Э.В. от 16.01.2004 в помещении Тюменского областного бюро судебно-медицинской экспертизы экспертная комиссия этого учреждения в составе:
председатель комиссии (и докладчик) – Семячков Анатолий Кириллович, образование высшее медицинское, судебно-медицинский эксперт, стаж работы по специальности с 1.01.1972, квалификационная категория высшая, заместитель по экспертной работе начальника Тюменского областного бюро судебно-медицинской экспертизы;  
члены комиссии –
Наумов Михаил Михайлович, образование высшее медицинское, хирург-онколог, стаж работы по специальности с 1969 года, квалификационная категория высшая, кандидат медицинских наук, главный врач Тюменского областного онкологического диспансера, главный онколог Департамента здравоохранения администрации Тюменской области, Заслуженный врач РФ;
Гладышев Сергей Павлович, образование высшее медицинское, патологоанатом, стаж работы по специальности с 1.01.1972, квалификационная категория высшая, кандидат медицинских наук, доцент кафедры патологической анатомии Тюменской государственной медицинской академии, заведующий патологоанатомическим отделением Тюменской областной клинической больницы главный патологоанатом Департамента здравоохранения администрации Тюменской области, Заслуженный врач РФ;
Франк Наталья Никифоровна, образование высшее медицинское, хирург-гастроэнтеролог, стаж работы по специальности с 1975 года, квалификационная категория высшая, заместитель по лечебной работе главного врача Тюменского областного онкологического диспансера, Отличник здравоохранения;
Барышников Александр Павлович, образование высшее медицинское, патологоанатом, стаж работы по специальности с 1.01.1974, квалификационная категория высшая, заведующий патологоанатомическим отделением Тюменского областного онкологического диспансера;
Сокотов Николай Николаевич, образование высшее медицинское, врач-рентгенолог Тюменской областной клинической больницы, стаж работы по специальности с 1991 года, квалификационная категория высшая
произвела дополнительную комиссионную медицинскую судебную экспертизу по материалам уголовного дела № 200200119/35 для определения состояния здоровья К-ва 19.04.195? г. р.    
 
Об ответственности за дачу заведомо ложного заключения по ст. 307 УК РФ эксперты предупреждены.
Эксперты ___________________________________________________________
 
Вопросы, подлежащие разрешению:
 
1. Болен ли К-в в настоящее время каким-либо заболеванием (-ями)? Если да, то каким (-и) именно?
2. Не препятствует (-ют) ли данное (-ые) заболевание (я) К-ву и может ли К-в принимать участие в следственных действиях, предусмотренных Уголовно-процессуальным кодексом Российской Федерации (допросы, очные ставки, стационарная психиатрическая экспертиза, ознакомление с материалами уголовного дела и другие)? Если да, то какой период времени?
3. Препятствует (-ют) ли имеющееся (-иеся) заболевание (-я) содержать К-ва под стражей в условиях следственного изолятора, а также этапированию его, как следственного арестованного, в г. Москву для проведения стационарной психиатрической экспертизы?
 
ОБСТОЯТЕЛЬСТВА ДЕЛА
 
Постановление о назначении судебно-медицинской экспертизы.«23.06.02 г. около 21 часа, находясь в лесном массиве, расположенном в 5900 м от дорожного знака «Конец населенного пункта д. Кулаково» по старому Ирбитскому тракту в сторону д. Каменка Тюменского района Тюменской области и в 500 м слева от Ирбитского тракта, К-в на почве внезапно возникших личных неприязненных отношений, используя в качестве орудия преступления лезвие, умышленно нанес им несколько резаных ранений в жизненно важный орган – шею Самариной О.Я., от которых она скончалась на месте. По данному факту 24.06.02 г. следователем прокуратуры Тюменского района возбуждено уголовное дело … 24.06.02 … по подозрению в совершении данного преступления задержан К-в … 26.06.02 прокурором Тюменского района избрана мера пресечения в виде заключения под стражу. 1.11.02 заведующим отделением урологии В.П. Изгейм провел обследование обвиняемого К-ва в условиях областного онкологического диспансера г. Тюмени. По Заключению – у К-ва рак левой почки с метастазом в единственную левую почку, 4 клиническая группа. К-в подлежит симптоматическому лечению у условиях Тюменского областного онкологического диспансера и быть задействованным в следственных действиях не может по состоянию здоровья в течение ближайших 6 месяцев В связи с болезнью К-ва 5.11.02 Тюменским районным судом мера пресечения под стражей К-ву изменена на залог в 50 000 рублей. Согласно заключения комиссионной судебно-медицинской экспертизы по материалам дела № 86 от 16.06.03 г. К-в по состоянию здоровья не способен к участию в следственных действиях в течение 6 месяцев. Принимая во внимание, что прошло 6 месяцев, необходимо установить, способен ли К-в участвовать в следственных действиях … На основании изложенного и, руководствуясь ст. 195, 199 и 200 УПК РФ, постановил: назначить дополнительную комиссионную медицинскую судебную экспертизу».
 
ДАННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
 
Заключение № 86 от   27.05-16.06.2003комиссионной судебно-медицинской экспертизы по материалам дела (содержание раздела «Данные исследования» перенесено в данное заключение).
Протокол операции № 341:27.05.1990 поступил в Тюменскую областную клиническую больницу (история болезни № 7144), оперирован 4.06.1990 (хирурги Изгейм В.П., асс. Рудницкий В.). Под эндотрахеальным наркозом верхне-срединная лапаротомия, обнаружена опухоль правой почки в нижнем полюсе диаметром до 5-6 см. Почка удалена вместе с окружающими тканями. При выведении из наркоза ущемление левосторонней пахово-мошоночной грыжи, в связи с чем выполнен разрез над грыжевыми воротами слева, выделен грыжевой мешок, содержимым которого является большой сальник, брюшина вскрыта, измененный сальник резецирован, пластика грыжевых ворот по Мартынову.
Результаты патогистологического исследования правой почки 6.06.1990 № 12427/31, удаленной на операции 4.06.1990. Макроскопически: почка на 2/3 замещена опухолью желтой с участком некроза размером 12х7х7 см с дочерними мелкими узлами. Лоханка сдавлена.   Метастазов опухоли в сосуды ворот и лоханку нет. Мочеточника нет. Отдельно кусочек жира без особенностей. Микроскопически: опухоль четко отграничена широкой грубо-волокнистой соединительнотканной капсулой. Опухоль имеет тубулярное, в основном, строение, а кое-где папиллярное. Трубочки и сосочки образованы однорядным типа кубического эпителием с мелкими округлыми ядрами и базофильной протоплазмой. За пределами опухоли ткань почки то с мелкими (атрофичными) канальцами и клубочками, то с несколько расширенными канальцами. Лоханка обычного строения. Диагноз. Базофильная аденома почки. Врач Береснева Л.В. Биопсия консультирована заведующим отделением Гладышевым С.П.
История болезни № 10401: 12-13.08.1993 находился в урологическом отделении Тюменской областной клинической больницы с диагнозом «Новообразование левого забрюшинного пространства». При обследовании: в левой подвздошной области определяется пальпаторно опухоль нижнего полюса левой почки. При ангиографии тень почки гомогенная с ровным контуром, почечная артерия S-образно изогнута.
История болезни № 10734: 18.08-15.09.1993 лечился в урологическом отделении Тюменской областной клинической больницы с диагнозом «Опухоль единственной левой почки, Ш клиническая группа». На операции 25.08.1993 под эндотрахеальным наркозом выполнена экстраплевральная торакотомия в 10-м межреберье слева. Выделена почка: из среднего сегмента и частично нижнего полюса исходит опухоль размером 7х5 см, мягковатой консистенции, желтого цвета. Произведена плоскостная резекция почки, окаймляя опухоль (то есть по передней поверхности среднего сегмента и частично нижнего полюса). Гистологическое исследование 28.08.93 (врач Канашин) № 18476-83: макроскопически опухолевой узел в капсуле 9х8х6 см, на разрезе дольчатый, рыхлый, желтый, с кровоизлиянием. Микроскопически: опухоль с фрагментом ее толстой капсулы, без инвазии в нее, почечной ткани нет. Опухоль имеет преимущественно папиллярное строение, но есть также и участки железисто-альвеолярные и солидные. Клетки, образующие эти структуры, различны: часть кубической формы, но есть призматические и уплощенные, часть светлые (прозрачные), слабо базофильные или эозинофильные и с зернистостью, ядра не отличаются значительным разнообразием и митозами. Есть мелкие темные клетки (малодифференцированные), но значительно анаплазированных нет. Сосуды синусоидные, в строме крупные полигонально-округлые светлые клетки. Заключение. Гипернефроидный рак, смешанный вариант с преобладанием капиллярно-железистых структур.
Медицинская карта стационарного больного № 1886: 17.02-16.03.98 лечился в урологическом отделении Тюменской областной клинической больницы с диагнозом «Новообразование правого надпочечника». На операции 24.02.98 под эндотрахеальным наркозом доступом в 10-м межреберье справа выполнена торакотомия, рассечена диафрагма, вскрыто забрюшинное пространство, выделен надпочечник, в последнем узел до 4 см, по внешнему виду и консистенции напоминающий ткань почки. Патогистологическое исследование 27.02.98 (врач Гладышев С.П.) № 4446-52. Макроскопически: вскрытый узел 4х3х2,5 см в тонкой капсуле, мягкий, бледно-желтый, с кровоизлияниями, по краю прилежит ткань надпочечника. Микроскопически:   определяется ткань надпочечника с узлом внутри него. Узел образован жировой тканью с кровоизлияниями в ней. Жировая ткань узла зрелого строения. По периферии узла полоска истонченного коркового вещества надпочечника. Заключение. Морфологическая картина липомы надпочечника. 20.11.98.
Медицинская карта № 5766 стационарного больного: 12.11-10.12.02 лечился в хирургическом отделении № 2 Тюменского областного онкологического диспансера с диагнозом «Бластома правой почки III ст., Т3 N0M0.. Состояние после нефрэктомии справа (1990 г.), резекции левой почки по поводу метастаза (1993 г.). Метастаз в резецированную левую почку, II клиническая группа». Процесс признан неоперабельным. Проведен курс паллиативной иммунохимиотерапии.
Медицинская карта № 688 стационарного больного: 6.02-26.03.03 лечился в хирургическом отделении № 2 Тюменского областного онкологического диспансера с диагнозом «Бластома правой почки. Метастазы в левую почку III ст., II клиническая группа. Т3 N0M1.. Состояние после нефрэктомии справа и резекции левой почки». Процесс признан неоперабельным. Проведен курс паллиативной иммунохимиотерапии.
Медицинская карта № 2289 стационарного больного: 6-27.05.03 лечился в хирургическом отделении № 2 с диагнозом «Бластома правой почки. Метастазы в левую почку. III ст., II клиническая группа. Т3N0М1. Состояние после нефрэктомии справа и резекции левой почки 1994 (так в тексте!) г. Проведен очередной курс иммунохимиотерапии. Выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение уролога в поликлинике по месту жительства. Явка в ООД через один месяц для решения вопроса о дальнейшей тактике лечения.
Серия представленных компьютерных томограмм органов брюшной полости до и после внутривенного введения контраста от 07.05.2003 № 1553(исследована 04.06.2003 совместно с рентгенологом Сокотовым Н.Н. в кабинете рентгеновской компьютерной томографии отделения лучевой диагностики Тюменской областной клинической больницы): Форма и расположение печени обычные, контуры ее ровные, четкие, структура паренхимы однородная без очаговых изменений, с плотностью в пределах обычных значений. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Желчный пузырь обычной формы и размеров. Рентгенпозитивных конкрементов в проекции желчного пузыря не определяется. Селезенка в размерах не увеличена. Очаговых изменений плотности в проекции селезенки не отмечается. Поджелудочная железа обычной формы и размеров. Контуры ее ровные, четкие, структура паренхимы однородная, без очаговых изменений плотности. Парапанкреатическая клетчатка не изменена. Почка справа не визуализируется (состояние после нефрэктомии). Слева почка деформирована, передняя губа на уровне среднего сегмента истончена, на этом же уровне определяется уплотнение паранефральной клетчатки, наличие перинефральных рубцово-спаечных изменений (состояние после резекции), здесь же, субкапсулярно, определяется наличие образований до 1,0-1,5 см в диаметре, с четкими ровными контурами, однородной структуры, с плотностью, близкой к плотности жидкости. Аналогичное образование, размерами до 2,0 см, определяется в проекции нижнего полюса почки. После внутривенного введения контраста отмечается более отчетливая визуализация образований. В проекции правого надпочечника определяется наличие металлизированных клипс (состояние после адреналэктомии). Левый надпочечник не изменен. В сравнении с данными предыдущих компьютерно-томографических исследований от 01.11.2002 № 3088, от 25.11.2002 № 3190, от 17.02.2003 № 456 без динамики. В сравнении с данными исследования от 20.11.1997 № 11673/3503 отмечается динамика за счет проведенной правосторонней адреналэктомии, умеренно выраженного увеличения «кистозного» образования в нижнем полюсе левой почки с 1,3 см до 2,0 см, наличия «кистозных» образований до 1,0-1,5 см в проекции зоны секторальной резекции среднего сегмента левой почки. Заключение: состояние после нефрэктомии справа, состояние после резекции почки слева, киста нижнего полюса левой почки, кисты зоны резекции. Состояние после адреналэктомии справа.
10.06.2003 К-ва жалобы судебно-медицинскому эксперту не предъявил.
Объективно: на груди и животе имеются послеоперационные рубцы соответственно описанным в медицинской документации операциям.
Выводы.Изучив медицинскую документацию и томограммы, судебно-медицинская экспертная комиссия пришла к следующим выводам: 1. В связи с опухолевыми заболеваниями у К-ва были удалены: 1.1 правая почка 4.06.1990 (гистологически – базофильная аденома); 1.2 часть единственной левой почки 25.08.1993 (гистологически - гипернефроидный рак); 1.3 правый надпочечник 24.02.1998 (гистологически – липома). 2. В настоящее время у К-ва при томографическом исследовании выявляются изменения в оставшейся после операции 1993 года части единственной левой почки. Установить достоверно, являются ли эти изменения опухолевыми, можно только, если взятую на операции патологически изменённую ткань почки исследовать гистологически. Закон накладывает «ограничения в применении методов исследований при производстве экспертизы в отношении живых лиц» - «запрещается применять методы исследований, сопряженные с сильными болевыми ощущениями или способные отрицательно повлиять на здоровье лица, методы оперативного вмешательства». Поэтому в рамках проведенной экспертизы выполнить эти диагностические действия не представилось возможным. 3. В тоже время нельзя исключить опухолевой характер этих изменений. Окончательно этот вопрос решится со временем. 4. В данной ситуации необходимо признать К-ва по состоянию своего здоровья неспособным к участию в следственных действиях в течение шести месяцев. 5. После этого экспертиза состояния здоровья К-ва должна быть повторена, при этом некоторые диагностические действия, не ограниченные законом, должны быть выполнены с участием судебно-медицинского эксперта. 6. В том случае, если лечащие врачи с разрешения К-ва будут выполнять какую-либо операцию на почке, то при этом также должен присутствовать судебно-медицинский эксперт.
 
Дополнительно к заключению № 86 изучены документы, не представлявшиеся ранее:
Медицинская карта № 6483 стационарного больного (представлена 19.12.2004). 3.12.2003 в 10.45 поступил в хирургическое отделение № 2 Тюменского областного онкологического диспансера с направлением поликлиники ООД, в котором указан диагноз «Бластома правой почки. Метастазы в левую почку. Состояние после операции». Жалобы на слабость, боли в левой поясничной области. Состояние удовлетворительное. Лимфоузлы не увеличены. ЧД 17. Пульс 80. АД 110/70. Живот обычной формы, болезненный в левой поясничной области. Симптом Пастернацкого отрицательный. Предварительный диагноз «Бластома правой почки. Состояние после нефрэктомии 1990 г. Метастазы в резецированную единственную левую почку Ш ст. 2-я клиническая группа. Т3N0М1». Электрокардиографическое исследование 3.12.2003: синусовый ритм, 82 в минуту, нарушение внутрижелудочковой проводимости. Исследование мочи № 26 от 3.12.2003:   удельный вес 1020, белок – отрицательный, эпителиальные клетки плоские единичные, сахар – отрицательный лейкоциты – единичные. 5.12.2003 состояние удовлетворительное, жалоб нет. Живот мягкий, безболезненный. 8.12.2003 жалобы на умеренные боли в поясничной области. Живот болезненный в поясничной области. 11.12.2003 состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Живот мягкий, безболезненный. 15.12.2003 жалоб нет. Живот мягкий, безболезненный. 15(так в тексте!).12.2003 жалоб нет. Живот мягкий, безболезненный. 17.12.2003 жалоб нет. Соматически без изменений. Живот безболезненный. 19.12.2003 жалоб особых нет. Состояние удовлетворительное. Живот мягкий, безболезненный. 22.12.2003 жалоб особых нет. Состояние удовлетворительное. Соматически без особенностей. Анализы крови от 3 и 22.12.2003: эритроциты 4,8 и 4,6, гемоглобин 153 и 144, цветной показатель 0,96 и 0,93, лейкоциты 7,4 и 5,6, СОЭ 15 и 14. 23.12.2003 жалоб не предъявляет. Выписывается в удовлетворительном состоянии под наблюдение уролога-онколога по месту жительства. Заключительный клинический диагноз «Бластома правой почки. Состояние после нефрэктомии 1990 г. Метастазы в единственную резецированную почку Ш ст., 2-я клиническая группа».
20.01.2004 заявлено устное ходатайство о предоставлении амбулаторной карты из поликлиники Тюменского областного клинического диспансера, направившей 3.12.2003 К-ва на стационарное лечение, и амбулаторной карты из поликлиники по месту жительства, куда К-в направлен 23.12.2003 из стационара под наблюдение уролога-онколога.
26.01.2004 получена медицинская карта амбулаторного   больного (дубликат) № 17978/02 Тюменского областного онкологического диспансера. 12.11.2002 обратился в поликлинику, переведен из хирургического отделения больницы УИН, где отбывал наказание. Больной переведен по решению суда для проведения паллиативного лечения. Диагноз «Бластома правой почки с метастазами в резецированную единственную левую почку, П клиническая группа». 15.11.2002 на серии КТ органов брюшной полости – печень не увеличена, однородна, в/печёночные протоки не расширены. Ж/пузырь – стенки утолщены, селезёнка, pancreas – б/о. Правая почка отсутствует, левая почка – в н/полюсе неоднородной плотности, почка частично резецирована, л/у брюшной полости и забрюшинного пространства не увеличены. Заключение: Mts в левую почку. Протокол ультразвукового исследования 5.02.2003 – УЗИ б/п. Печень, поджелудочная железа без очаговой патологии. Параорбитальные л/узлы не увеличены. ЧЛС в почке расширена слева, определяется эхопозитивное образование примерно 0,9 см в диаметре. Селезёнка б/о. Mts в левую почку». …В карту вложена прикреплённая двумя скобками индивидуальная карта амбулаторного больного № 6003159, начатая 7.05.2003 и содержащая протокол № 1553 исследования 7.05.2003 органов брюшной полости: «Печень обычной формы и расположения, нерезко диффузно увеличена в размерах ПЗР левой доли до 7 см, правой 16,5 см. Контуры её ровные, чёткие. Структура паренхимы однородная, плотность не изменена. Внутри- и внепечёночные желчные протоки не расширены. Желчный пузырь типичной формы, не увеличен, контуры ровные, чёткие. Рентгенпозитивные конкременты в полости пузыря не выявлены. Селезёнка обычных размеров и формы, структура и плотность паренхимы не изменена. Поджелудочная железа не увеличена, дольчатого строения, парапанкреатическая клетчатка – не изменена. Состояние после нефрэктомии справа, в зоне оперативного вмешательства (в проекции сосудистой ножки почки и медиальной ножки надпочечника) визуализируются п/о клипсы. Дополнительных образований в ложе удалённой почки не определяется. Левый надпочечник обычно расположен, правильной формы и размеров, структура не изменена. Левая почка викарно увеличена в размерах 4,7х7,2х13 см, по передне-латеральной поверхности на границе верхнего и среднего сегментов контур деформирован двумя гиподенсивными очаговыми образованиями, +17 ед.Н плотностью, 10 и 16 мм диаметром, после в/в КВ плотность равномерно возрастает до +30 ед.Н, в нижнем полюсе определяется практически изоденсивное образование (разница с плотностью паренхимы 10 ед.Н), 20 мм диаметром, после усиления накапливает КВ до +39 ед.Н, приобретает чёткий контур. Фасция Герота резко утолщена, уплотнена. Брюшной отдел аорты без патологических изменений. В НПВ при введении контрастного вещества определяется неравномерное накопление КВ с интраренального уровня (для исключения тромба рекомендуется допплерография), почечная ножка структурная, расширена, диаметр почечной вены 11 мм. Увеличения лимфатических узлов забрюшинного пространства на уровне лимфатических узлов не выявлено. Свободная жидкость в брюшной полости не обнаружена. Заключение: Состояние после нефрэктомии справа. КТ-картина билатерального вторичного поражения левой почки. Тромбоз НПВ? По сравнению с представленными данными от 17.02.2002 КТ картина без отрицательной динамики. Врач Малышева Т.Ю.» Протокол № 3685 КТ исследования 14.11.2003 почек: «На серии контрольных КТ органов брюшной полости – в нижнем полюсе левой почки сохраняется очаговое образование, деформирующее контур почки, прежних размеров и плотности, с ровными, достаточно чёткими контурами, в зоне резекции сохраняется очаговая неоднородность паренхимы и деформация контура почки, прилежащая клетчатка уплотнена, фасция утолщена. Правая почка удалена. Другие визуализируемые органы брюшной полости без очаговых патологических изменений. Стенки брюшного отдела аорты в инфраренальной части с единичными обызвествлениями. Заключение: Состояние после нефрэктомии справа, секторальной резекции левой почки. Mts в левую почку, КТ картина по сравнению с данными от 7.05.2003 без отрицательной динамики. Врач Малышева Т.Ю.» Последней информацией является выписной эпикриз из истории болезни № 6483 из хирургического отделения № 2 ТООД за 3-23.12.03.
26.01.2004 заявлено ходатайство (исх. № 95/03):
«В связи с дополнительной комиссионной медицинской судебной экспертизой по К-ву ходатайствую в соответствии с выводом 5 заключения № 86 от 27.05-16.06.2003 о проведении К-ву в присутствии судебно-медицинского эксперта компьютерно-томографического исследования, а также об осмотре К-ва судебно-медицинским экспертом.
На применение этих методов исследования при производстве экспертизы в отношении живых лиц закон не накладывает ограничения, так как это не сопряжено с сильными болевыми ощущениями, не способно отрицательно повлиять на здоровье, не является методом оперативного вмешательства, не запрещено к применению в практике здравоохранения законодательством Российской Федерации» (Федеральный закон № 73-ФЗ от 31.05.2001 «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации», ст. 35).
30.01.2004 представлено письмо № 27 от 30.01.2004 поликлиники № 7 г. Тюмени: «за медицинской помощью не обращался».
5.02.2004 К-ва жалобы судебно-медицинскому эксперту не предъявил.
Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Физически и психически активен. На груди и животе имеются послеоперационные рубцы соответственно описанным в медицинской документации операциям. Живот мягкий безболезненный.
5.02.2004 в кабинете компьютерной томографии отделения лучевой диагностики Тюменской областной клинической больницы рентгенологом Сокотовым Н.Н. в присутствии судебно-медицинского эксперта Семячкова А.К. выполнено компьютерно-томографическое исследование органов живота:
Форма и расположение печени обычные, размеры 22х13х15 см, контуры ее ровные, четкие, структура паренхимы однородная, без очаговых изменений, плотность в пределах +45-+50 ед.Н. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Желчный пузырь обычной формы и размеров. Рентгенпозитивных конкрементов в проекции желчного пузыря не определяется. Селезенка в размерах не увеличена, без очаговых изменений плотности. Поджелудочная железа обычной формы и размеров. Контуры ее ровные, четкие, структура паренхимы однородная, без очаговых изменений плотности. Парапанкреатическая клетчатка не изменена. Почка справа не визуализируется (состояние после нефрэктомии). В проекции правого надпочечника определяется наличие металлизированных клипс (состояние после адреналэктомии). Латеральная ножка надпочечника справа не изменена. Почка слева обычных размеров, отмечается деформация передней губы среднего сегмента почки слева, наличие фиброзных изменений в окружающей клетчатке на этом уровне (вероятно, состояние после секторальной резекции). В проекции нижнего полюса левой почки определяется образование размерами до 2,5 см в диаметре, с чёткими, ровными контурами, однородной структуры, с плотностью, близкой к плотности жидкости (киста), с наличием довольно плотной капсулы. Аналогичное образование размерами до 1 см определяется на уровне деформированного отдела почки. Кроме того, аналогичные образования размерами до 1-2 см в диаметре, с довольно плотными стенками определяются в проекции передних отделов передней губы среднего сегмента левой почки (кисты). В проекции латеральной ножки левого надпочечника определяется узелковое образование до 1,3х0,9 см. Убедительных КТ-признаков увеличения забрюшинных лимфузлов на полученных КТ-срезах не определяется. Заключение. Отсутствие правой почки. Состояние после секторальной резекции среднего сегмента левой почки. КТ-признаки кист левой почки. Состояние после неполной адреналэктомии справа. Узелковая гиперплазия левого надпочечника. В сравнении с данными предыдущего компьютерно-томографического исследования 07.05.2003 № 1553 без динамики.
 
Председатель комиссии
 А.К. Семячков
Члены комиссии
М.М. Наумов
 
С.П. Гладышев
 
Н.Н. Франк
 
А.П. Барышников
 
Н.Н. Сокотов
В Ы В О Д Ы
 
Изучив заключение № 86от 27.05-16.06.2003комиссионной судебно-медицинской экспертизы по материалам дела, медицинскую документацию, осмотрев К-ва, выполнив компьютерно-томографическое исследование, экспертная комиссия пришла (в дополнение к заключению № 86) к следующим выводам:
1. С ноября 2002 года лечащие врачи считают, что у К-ва была бластома правой почки, давшая метастаз (-ы) в левую почку, и оформляют это соответствующими диагнозами (см. медицинские карты стационарного больного из хирургического отделения № 2 Тюменского областного онкологического диспансера № 5766 за 12.11-10.12.02, 688 за 6.02-26.03.03, 2289 за 6-27.05.03, 6483 за 3-23.12.2003).
Пояснение: Бластома в данном случае - синоним термина «злокачественная опухоль». Метастаз – очаг опухолевого процесса, развившийся в результате переноса раковых клеток из первичного очага.
Это неверно по следующим основаниям:
1.1 базофильная аденома, удалённая с правой почкой в 1990 году, является доброкачественной, а не злокачественной опухолью и не может давать метастаз (-ы);
1.2 гипернефроидный рак, удалённый в 1993 году с частью левой почки, является не метастатической, а самостоятельной первичной злокачественной опухолью.
Кроме того, липома, удалённая с правым надпочечником в 1998 году, является доброкачественной и не могла дать метастазы.
2. Таким образом, из трёх удалённых у К-ва опухолей только гипернефроидный рак левой почки являлся злокачественным и мог дать метастаз (-ы) в сохранённую часть левой почки. Вид опухоли во всех случаях был установлен достоверно - гистологическим методом.
Кроме того, могло иметь место:
2.1 неполное удаление в 1993 году гипернефроидного рака, то есть оставление части опухоли в сохранённой части левой почки;
2.2 возникновение новой первичной, не связанной с гипернефроидным раком, злокачественной опухоли в сохранённой части левой почки (с учётом склонности К-ва к опухолеобразованию).
3. Принимая это во внимание, экспертная комиссия при даче предыдущего заключения № 86 отложила на шесть месяцев принятие окончательного решения о характере изменений в единственной почке.
4. В ходе настоящей экспертизы компьютерно-томографическое исследование органов живота было повторено. При сравнительном исследовании компьютерных томограмм от 7.05.2003 и 5.02.2004 какой-либо   динамики, в том числе и в сохранённой части левой почки, не обнаружено.
Следовательно, объективных данных за наличие у К-ва злокачественной опухоли, в том числе и в сохранённой части левой почки, нет.
5. Кроме того, у К-ва нет каких-либо других заболеваний, которые относятся к тяжёлым (Приказ Минздрава РФ и Минюста РФ № 311/242 от 09.08.2001 "Об освобождении от отбывания наказания осужденных к лишению свободы в связи с тяжелой болезнью" (с изменениями от 1.11.2002).
6. Поэтому К-в в настоящее время может принимать участие в следственных действиях, предусмотренных УПК РФ (допрос, очная ставка, ознакомление с материалами уголовного дела и другие), содержаться под стражей в условиях следственного изолятора или психиатрического стационара, этапирован, обследован при проведении медицинской экспертизы.
Установить период времени, в течение которого будет действителен этот вывод, не представляется возможным.
                      
Председатель комиссии
 А.К. Семячков
тел. 22-90-50
Члены комиссии
М.М. Наумов
 
С.П. Гладышев
 
Н.Н. Франк
 
А.П. Барышников
 
Н.Н. Сокотов
 
 
Департамент здравоохранения администрации Тюменской области
Государственное учреждение Тюменской области
Бюро судебно-медицинской экспертизы
625023 г. Тюмень ул. Котовского 58                                                                                                                                                  ИНН 7203058175
Телетайп 735135ТЕСТ                                        Электронная почта:sudmed.tmn@mail.ru                                          Факс 8 (3452) 22-94-34 
 
исх. № 95/03
26 января 2004 года
 
Заместителю прокурора
Тюменского района
Мартиросяну Э.В.
«Ходатайство о проведении исследований К-ва»
 
В связи с дополнительной комиссионной медицинской судебной экспертизой по К-ву ходатайствую в соответствии с выводом 5 заключения № 86 от 27.05-16.06.2003 о проведении К-ву в присутствии судебно-медицинского эксперта компьютерно-томографического исследования, а также об осмотре К-ва судебно-медицинским экспертом.
На применение этих методов исследования при производстве экспертизы в отношении живых лиц закон не накладывает ограничения, так как это не сопряжено с сильными болевыми ощущениями, не способно отрицательно повлиять на здоровье, не является методом оперативного вмешательства, не запрещено к применению в практике здравоохранения законодательством Российской Федерации (Федеральный закон № 73-ФЗ от 31.05.2001 «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации», ст. 35).
 
Заместитель начальника
по экспертной работе,
председатель комиссии
А.К. Семячков
тел. 22-90-50
 
 
Департамент здравоохранения администрации Тюменской области
Государственное учреждение Тюменской области
Бюро судебно-медицинской экспертизы
625023 г. Тюмень ул. Котовского 58                                                                                                                                                  ИНН 7203058175
Телетайп 735135ТЕСТ                                          Электронная почта:sudmed.tmn@mail.ru                                        Факс 8 (3452) 22-94-34
 
исх. № 163/03
6 февраля 2004 года
 
Заместителю прокурора
Тюменского района
Мартиросяну Э.В.
 
 «Ходатайство о приобщении к материалам уголовного дела компьютерных томограмм и медицинских документов  К-ва»
 
В связи с окончанием производства дополнительной комиссионной медицинской судебной экспертизы по К-ва   ходатайствую о приобщении к уголовному делу К-ва в качестве вещественных доказательств следующих материалов, изученных в ходе выполнения экспертизы (заключение № 18 от 19.01-6.02.2004):
1. все компьютерные томограммы;
2. медицинская карта амбулаторного   больного (дубликат) № 17978/02 изТюменского областного онкологического диспансера;
3. медицинская карта № 6483 стационарного больного из хирургического отделения № 2 Тюменского областного онкологического диспансера.
 
Приложение: упомянутое в тексте.
                        
Заместитель начальника
по экспертной работе,
председатель комиссии
А.К. Семячков
тел. 22-90-50