комиссии экспертов

№ 140

 

Справка от 27.02.2007 (вклеена в историю болезни № 7195), журнал приемного отделения (заверенная ксерокопия) и справка № 2019.2 от 23.05.2007: 27.02.2007 в 21:13 обращение за медицинской помощью в приемное отделение ОКБ № 2 г. Тюмени. Диагноз «Контузия правого глаза с разрушением глазного яблока». Со слов больного, 27.02.07 в 20 часов, больного ударили по правому глазу, точно не может сказать, чем был удар (или кулаком с печаткой или ногой), сразу потерял зрение. Объективно: зрение правого глаза отсутствует. Подкожная гематома век, кровоизлияние под конъюнктиву глазного яблока, разрыв склеры, в ране выпавшие внутренние оболочки, гифема на ½ передней камеры, гемофтальм, рефлекс с глазного дна отсутствует, … (почерк не разборчив) пониженной пальпации (Т ---). На рентгенограммах орбит в 2-х проекциях тени инородного тела не обнаружено. Нарушена целостность нижнего края орбиты без смещения. Выполнено: в/м ПСА 1,0; Хлористый кальций 10% - 10,0 в/в № 1; Этамзилат натрия 1,0 в/м; Цефотаксим 1,0 в/м; Анальгин 50% - 2,0 в/м. Дежурный нейрохирург. Данных за внутричерепную травму, в настоящее время не установлено. Так как больной от госпитализации отказался (родственники хотят везти его в г. Екатеринбург) ему сделаны: …. Диагноз «Контузия правого глаза с разрушением глазного яблока. Алкогольное опьянение?».

 

История болезни № 7195: 28.02.2007 в 05:30 экстренно доставлен со справкой из ОКБ № 2 г. Тюмени с диагнозом «Контузия тяжелой степени правого глаза. Разрушение глазного яблока» в приемное отделение МУЦГБ № 23 г. Екатеринбурга. 28.02.07 в 06:00 жалобы на боли, отсутствие зрения правого глаза. Анамнез заболевания: 27.02.07 около 21:00 в быту неизвестный мужчина ударил по правому глазу. Госпитализация в глазное отделение для оперативного лечения. … Объективно: состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Кожа, видимые слизистые физиологической окраски. ЧДД 17 в минуту. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, чистые, ритм правильный. Пульс 72 удара в минуту. АД 160/100 мм рт. ст. Зев чистый, язык влажный, чистый. Живот правильной формы, участвует в акте дыхания, мягкий. Печень не увеличена. Желчный пузырь и селезенка не пальпируются. Стул в норме. Поясничная область не изменена, безболезненна. Почки не пальпируются. Мочеиспускание нормальное, безболезненное. … Состояние глаза. Зрение при поступлении: правый глаз – 1/с princor =>0. Левый глаз – 1,0. Левый глаз: в норме. Правый глаз: глазница и окружающие ее части не изменены. Положение глаза в глазнице и его движение – правильное, движение в полном объеме. Глазная щель сужена. Гематома век, отек век. Слезные органы – слезотечение. Конъюнктива – Субконъюнктивальное кровоизлияние. Роговица и склера – вдоль лимба в верхневнутреннем отделе – проникающая рана склеры, в ране – выпавшие оболочки. Радужка и зрачок – в передней камере тотальная гифема, глублежащие отделы не видны. Глазное дно: правый глаз - не офтальмоскопируется. Левый глаз – ДЗН бледно-розовые, чистые. Артерии сужены, вены насыщены. На обзорной рентгенограмме орбит данных за травматическое повреждение и теней от инородных тел нет. Диагноз «Проникающее ранение склеры с выпадением оболочек, гифема, гемофтальм правого глаза». 28.02.06 Операция № 153. ПМХО раны склеры, … (почерк не разборчив) правого глаза. Ход операции: операционное поле обработано обычным способом, блефаростат. Рана склеры от 9 до 3 часов в 1 мм от лимба, длиной 10 мм и от 3 часов кнутри 7 мм, … (не разборчиво) выпавшие оболочки иссечены, … (почерк не разборчив), рана ушита узловыми швами 7-00, непрерывный шов на конъюнктиву 8-00, субконъюнктивально дексазон, антибиотик. Асептическая повязка. … 06.03.07 Операция № 177. … (почерк не разборчив). Ход операции: операционное поле обработано обычным способом, ретробульбарно акинезия, блефаростат, под м/а верхняя прямая мышца взята на уздечный шов, передняя камера на 11 часах парацентез, аспирация крови и сгустков крови, удаление механическим путем, промыты физ. Раствором, в/в антибиотик и дексазон, шов на роговицу на 10-00. Асептическая повязка. … 13.03.07 Операция № 190. … (почерк не разборчив). Ход операции: операционное поле обработано обычным способом … (почерк не разборчив). Через парацентез введен ирригатор, для в/в введения ... (не разборчиво). Асептическая повязка. 14.03.07 состояние удовлетворительное, жалоб нет. Зрение 0,0. ВГД в норме. Правый глаз – подкожная гематома век, Субконъюнктивальное кровоизлияние, роговица прозрачная, … (не разборчиво) швы парацентезов без особенностей, передняя камера глубокая, влага с примесью гемы, определяется зрачок, остальные отделы не офтальмоскопируются. Тотальный гемофтальм. Диагноз тот же. Лечение продолжить. 19.03.07 выписан из глазного отделения с улучшением. Заключительный диагноз «Проникающее ранение склеры с выпадением оболочек. Гифема. Гемофтальм правого глаза».

 

Медицинская карта амбулаторного больного: 22.03.07 обратился к окулисту поликлиники № 10. 27.02.07 травма правого глаза – удар – контузия по поводу чего в экстренном порядке обращение во 2 ОКБ г. Тюмени, где предложена госпитализация, на которую не согласился. ПХО и … (не разборчиво) лечебные процедуры были выполнены в течение суток с момента травмы в условиях 23 ГБ г. Екатеринбурга, а именно - … (не разборчиво), ПХО, рассасывающие … (не разборчиво), лечение в условиях стационара, где выдан листок нетрудоспособности … При осмотре зрение правый глаз – 0, левый глаз – 1,0. Правый глаз – роговица отечная, имбибирована кровью. … (не разборчиво). Диагноз «Контузия глазного яблока тяжелой степени правого глаза с выпадением оболочек, гифема, гемофтальм правого глаза, … (не разборчиво)». …

Заключение из ЗАО «Газпром-Оптика» от 23.03.07 (незаверенная ксерокопия): диагноз «Состояние после проникающего ранения склеры правого глаза, гифема, гемофтальм». Зрение 0/1,0. Рекомендовано лечение.

 

Индивидуальная карта амбулаторного больного № 161017: 23.03.07 обращение за медицинской помощью в ГЛПУ ТО «Областной офтальмологический центр». … Диагноз «Проникающее склеральное ранение правого глаза». 27.02.07 удар по глазу. ПХО в г. Екатеринбурге 28.02.07. Острота зрения правый глаз – 0, левый глаз – 1,0. Левый глаз – норма. Правый глаз – гифема, зрачок не просматривается. Роговица частично пропитана кровью, полный гемофтальм, швы конъюнктивальные, герметичные, спиральные на 5 и 11 часах, рефлекса нет. В верхнем секторе частичный отрыв радужки просматриваются. Диагноз «Склеральное поникающее ранение с выпадением оболочек, полный гемофтальм правого глаза». … 13.04.07 окулист. Жалобы на мушки перед глазами. Правый глаз – роговица в нижнем секторе гифема, верхние 2/3 просветление видна радужка, с периферии роговицы пролабирует сосудами, сопровождается пропитыванием кровью. Роговица с желтым оттенком. Левый глаз – деструкция от тела пенная, нефиксированная. Диагноз прежний. …

 

История болезни № 9346: 23.04.07 плановая госпитализация по направлению з/о Колесниковой с диагнозом «Проникающий рубец склеры правого глаза» в офтальмологическое отделение МУЦГБ № 23 г. Екатеринбурга. 23.04.07 в 18:00 жалобы на отсутствие зрения на правый глаз. Анамнез заболевания: травма бытовая 27.02.07 – удар кулаком, поступил в глазное отделение, ПМХО и лечение, поступил в отделение в целях реабилитации. … Объективно: общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Кожа чистая. ЧДД 16 в минуту. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Пульс 80 ударов в минуту. АД 110/70 мм рт. ст. Зев чистый, язык влажный, чистый. Живот правильной формы, участвует в акте дыхания, мягкий. Печень не увеличена. Желчный пузырь и селезенка не пальпируются. Стул в норме. Поясничная область не изменена, безболезненна. Почки не пальпируются. Мочеиспускание нормальное, безболезненное. Состояние глаза: зрение при поступлении правый глаз 0, левый глаза 1,0. Правый глаз: положение глаза в глазнице и его движение: правильное, в полном объеме, субатрофия 2 степени. Глазная щель: сужена, энофтальм. Конъюнктива: умеренно … (почерк не разборчив). Роговица и склера прозрачные, гифема. Передняя камера гифема. Радужка и зрачок, хрусталик, стекловидное тело: не офтальмоскопируются. Левый глаз: … роговица и склера прозрачные. Передняя камера: влага прозрачная. … (почерк не разборчив). Стекловидное тело прозрачное. Глазное дно: правый глаз не определяется, левый глаз в норме. Диагноз «Проникающий рубец роговицы, субатрофия, гифема, увеит правого глаза». … Вклеенное заключение от 20.04.07 (заверенное печатью): результат консультации диагноз «Склеральное проникающее ранение с выпадением оболочек правого глаза». Назначено лечение. … 28.04.07 осмотр совместно с з/о. Общее состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Зрение: правый глаз – 0, левый глаз – 1,0. Правый глаз: спокоен, субатрофия 2 степени. Проникающий рубец склеры. Роговица уменьшена в размерах, мутная. Гифема 2 мм. … (почерк не разборчив). Левый глаз: спокоен. Оптические среды прозрачны. Глазное дно: ДЗН бледно-розовые, четкие. Ход и калибр сосудов в норме. 28.04.07 выписывается из офтальмологического отделения. Диагноз заключительный «Проникающий рубец склеры. Субатрофия 2 степени. Гифема. Увеит правого глаза».

Медицинская карта амбулаторного больного (продолжение выписки: 14.05.07 окулист. Острота зрения правый глаз – 0, левый глаз – 1,0. Правый глаз уменьшился в размере, роговица без динамики, кровь в передней камере … (не разборчиво). Диагноз «Последствия проникающего ранения глаза. Субатрофия глазного яблока. Гифема в стадии рассасывания. Гемофтальм». Дальнейших дневниковых записей в карте не содержится.

 

Индивидуальная карта амбулаторного больного № 161017 (продолжение выписки): 22.05.07 Правый глаз – субатрофия, роговица желтая, в нижнем отделе передней камеры гифема организовалась. Дальнейших дневниковых записей в карте не содержится.