Заключение специалиста 03-11.11.2014
ЗАКЛЮЧЕНИЕ СПЕЦИАЛИСТА
03-11.11.2014 Семячков Анатолий Кириллович, образование высшее медицинское с 1971 года, специалист по судебно-медицинской экспертизе с 1972 года (в 1981-2008 годах заместитель по экспертной работе начальника Тюменского областного бюро судебно-медицинской экспертизы), последние повышение квалификации и сертификация по этой специальности в 2009 году в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», г. Москва, специалист по организации здравоохранения и общественному здоровью с 1972 года, последние повышение квалификации и сертификация по этой специальности в 2008 году в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (см. приложение) дал консультацию в порядке подготовки к выполнению ст. 271 УПК РФ.
Подсудимая Т-а … 1977 г.р.
Защитник Кулаковский Станислав Михайлович, адвокат адвокатской палаты ХМАО – Югра (Кондинский район, пгт. Междуреченский)
Умерший Т-в … 1980 г.р.
Специалист подтверждает, что процессуальные нормативы о специалисте в уголовном судопроизводстве ему известны.
Специалист
А.К. Семячков
Изучены специалистом
материалы проверки № …, уголовного дела № … и № …,
в том числе
…
Специалист
А.К. Семячков
Суждения специалиста
по вопросам, поставленным стороной защиты
1
19.10.2013 подсудимая причинила мужу кухонным ножом проникающее ранение живота слева, сразу же вызвала скорую помощь, которая забрала пострадавшего в участковую больницу. 17.11.2013 смерть потерпевшего наступила по неосторожности (УК РФ, статьи 24, 26-28, 109, ч. 1 и 111, ч. 4), к которой подсудимая никакого отношения не имеет.
2
Смерть потерпевшего наступила через 28 дней после ранения.
Причиной смерти являются повреждения, причинённые кухонным ножом, и недостатки оказания медицинской помощи.
2.1 Кухонным ножом причинёны следующие повреждения:
√ рана тощей кишки (в 10-15 см от связки Трейца);
√ рана корня брыжейки (протокол операции № 202 от 20.10.2013 в 14.45);
√ возможно, рана нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки. Скорее всего, указанная рана причинена на операции 24.10.2013 (протокол операции № 208 в 10.55).
2.2 Медицинская помощь оказана несвоевременно и поэтому не предотвратила патологические процессы, начавшиеся сразу же после ранения, и в конечном итоге приведшие к смерти:
√ после повреждения кишки её каловое содержимое начинает изливаться в брюшную полость, вызывая гнойное воспаление брюшины (перитонит),
√ после повреждения кровеносных сосудов (ранение корня брыжейки) кровь начинает изливаться, вызывая сдавление окружающих органов и затруднение их функционирования, малокровие.
Предотвратить эти последствия можно только срочной операцией, на которой будут ушиты повреждение кишки и кровеносных сосудов, промыта брюшная полость, обеспечено дренирование брюшной полости, начато введение антибиотиков, переливание крови и другие лечебные мероприятия. Чем быстрее это будет сделано, тем благоприятней исход заболевания.
3
В данном случае указанные мероприятия начали выполнять только через 18-19 часов после ранения. Всё это время пострадавший находился под наблюдением медицинских работников, от которых зависело сокращение этого срока:
33 минуты – скорая помощь (Карта вызова скорой медицинской помощи № 1524, 19.10.2013 в 20.17-20.50, т. 1, л.д. 28-29);
10 час 30 мин - Куминская участковая больница, где выполнена первая операция, на которой ушита только рана передней брюшной стенки (Медицинская карта амбулаторного больного № 1862, записи хирурга 19.10.2013 в 20.30 и 20.10.2013 в 07.00);
5 часов - транспортировка в сопровождении фельдшера бригады скорой помощи из Куминской участковой больницы на железнодорожную станцию, далее на поезде в пгт. Междуреченский, далее с железнодорожной станции в МБУЗ Центральная районная больница Кондинского района;
2 часа 45 минут – подготовка к первой операции в МБУЗ Центральная районная больница Кондинского района (Медицинская карта № 4000 стационарного больного за 20.10.2013 с 12.10 до 14.45, хирургическое отделение, Муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения Центральная районная больница Кондинского района).
4
Таким образом, медицинская помощь на первом этапе не соответствовала Федеральному закону № 323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»:
«Статья 10. Доступность и качество медицинской помощи
Доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются:
1) организацией оказания медицинской помощи по принципу приближенности к месту жительства, месту работы или обучения;
2) наличием необходимого количества медицинских работников и уровнем их квалификации».
В материалах дела нет данных о том, что медицинские работники пытались оказать медицинскую помощь в соответствии с требованиями закона.
4.1 Не зафиксированы соответствующие заявки для транспортировки пострадавшего санитарной авиацией из Куминской участковой больницы в МБУЗ Центральная районная больница Кондинского района 19-20.10.2014.
4.2 Не зафиксированы соответствующие заявки для транспортировки пострадавшего санитарной авиацией из МБУЗ Центральная районная больница Кондинского района в г. Ханты-Мансийск 20.10-04.11.2014.
4.3 Не установлено, почему не состоялась транспортировка санитарной авиацией. Имелись ли причины, зависящие от медицинских работников.
5
На операции 20.10.2013 были ушиты рана тощей кишки (в 10-15 см от связки Трейца) и рана корня брыжейки (протокол операции № 202), но не ушита рана нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки.
Указанная рана причинена или кухонным ножом 19.10.2013 или хирургом на операции 20.10.2013. Кишечное содержимое из неушитой раны продолжало поступать в брюшинную полость, быть источником перитонита и после операции 20.10.2013.
Двенадцатиперстная кишка была обнаружена и ушита только на следующей операции (протокол операции № 208 от 24.10.2013 в 10.55), то есть через несколько суток после её возникновения.
6
В дальнейшем медицинская помощь заключалась в борьбе с осложнениями, созданными недостатками оказания медицинской помощи на предыдущем этапе, и оказалась безуспешной.
6.1 МБУЗ Центральная районная больница Кондинского района – 5 операций (протоколы операций № 214 от 28.10.2013 в 11.15, № 217 от 29.10.2013 в 14.20, № 219 от 31.10.2013 в 17.10, № 209 от 01.11.2013 в 03.15, № 215 от 05.11.2013 в 12.30).
6.2 Санавиация (сопроводительный лист Центра медицины катастроф № 599) - транспортировка 05.11.2013 из пгт. Междуреченский (МБУЗ Центральная районная больница Кондинского района) в г. Ханты-Мансийск (Бюджетное учреждение ХМАО – Югры «Окружная клиническая больница»).
6.3 Бюджетное учреждение ХМАО – Югры «Окружная клиническая больница» - 5 операций (протоколы операций № 731 от 06.11.2013 в 10.40, б/н от 07.11.2013 в 18.35, № 738 от 08.11.2013 в 17.50, б/н от 10.11.2013 в 17.50, б/н от 11.11.2013 в 15.06).
7
Указанное в разделе 6 признаётся и экспертами.
«Возникшая необходимость в повторных операциях (7 операций в ЦРБ Кондинского района и 6 операций в ОКБ Ханты-Мансийска) связана с тем, что на первой операции 20.10.13 не распознано повреждение забрюшинного отдела двенадцатиперстной кишки - не выявлено ранение двенадцатиперстной кишки. Тактическая ошибка — недостаточная ревизия двенадцатиперстной кишки во время (так в тексте – примечание специалиста С.А.) привела к ошибке в хирургическом лечении и существенно утяжелило (так в тексте – примечание специалиста С.А.) состояние больного. Больной с повреждением двенадцатиперстной кишки, забрюшинной флегмоной, которые выявлены и прооперированы через несколько суток с момента травмы, практически, не имеет шансов на выздоровление. Прогрессирование гнойно-воспалительного процесса в забрюшинной клетчатке вызвало развитие перитонита (воспаление брюшины), а затем - ряд осложнений (несостоятельность швов на стенках полых органов и аррозивного кровотечения), которые потребовали повторных хирургических вмешательств. Операции по поводу ранения брюшной стенки с повреждением тонкого кишечника и осложнений не могли купировать гнойно-воспалительный процесс, их объем соответствовал поставленному диагнозу, и они были выполнены по показаниям» (Заключение № 77 от 10.01-06.03.2014, т. 2, л.д. 13-21, стр. 1-18, выводы на стр. 18).
Эксперты подчёркивают, что операции не предотвратили гнойно-воспалительный процесс, но умолчали о том, что процесс был вызван несвоевременным началом оперативного лечения.
8
Недостатки оказания медицинской помощи необоснованно исключены из причин смерти.
«Ранение тонкого и толстого (так в тексте – примечание специалиста С.А.) кишечника с истечением кишечного содержимого в брюшную полость и развитием перитонита (воспаление брюшины), сепсиса (заражения крови), даже при своевременном и адекватном оказании медицинской помощи является опасным для жизни, имеет высокий процент летальности, так как кишечник содержит бактериальную флору в большом количестве.
В силу всего вышесказанного прямой причинно-следственной связи между недостатками оказания медицинской помощи и наступлением смерти, нет» (Заключение № 77 от 10.01-06.03.2014, т. 2, л.д. 13-21, стр. 1-18, выводы на стр. 18).
При этом эксперты не привели статистические данные о высоком проценте летальности и первоисточники, в которых они указаны. Эксперты не учли, что подсудимая перитонит не причиняла, он возник из-за несвоевременного оказания медицинской помощи. Эксперты называют ранение толстого кишечника причиной перитонита и сепсиса, но толстый кишечник не был повреждён.
9
Эксперты утверждают, что «тактика оказания медицинской помощи Т-ву на всех этапах оказания медицинской помощи соответствует федеральным стандартам» (Заключение № 77 от 10.01-06.03.2014, т. 2, л.д. 13-21, стр. 1-18, выводы на стр. 17). Этот вывод не обоснован, так как сами документы не указаны.
Этот вывод не соответствует действительности.
В разделе 4 мы указали, что медицинская помощь на первом этапе не соответствовала Федеральному закону № 323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». В дополнение к этому указываем следующее.
«11. Санитарно-авиационная эвакуация осуществляется в случаях:
а) тяжести состояния пациента, требующей его скорейшей доставки в медицинскую организацию, при наличии технической возможности использования авиационного транспорта и невозможности обеспечить санитарную эвакуацию в оптимальные сроки другими видами транспорта;
б) наличия противопоказаний к медицинской эвакуации пострадавшего наземным транспортом;
в) удаленности места происшествия от ближайшей медицинской организации на расстояние, не позволяющее доставить пациента в медицинскую организацию в возможно короткий срок;
г) климатических и географических особенностей места происшествия и отсутствия транспортной доступности;
д) масштабов происшествия, не позволяющих выездным бригадам скорой медицинской помощи осуществить медицинскую эвакуацию другими видами транспорта» (Порядок оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 июня 2013 г. N 388н).
В данном случае указанный Порядок выдержан не был (приложение к Порядку № 1 «Правила осуществления медицинской эвакуации при оказании скорой медицинской помощи).
Приложение: Документы, удостоверяющие личность специалиста, свидетельствующие о наличии у него специальных знаний (суду представлены и переданы нотариальные копии для приобщения к материалам дела):
1. Паспорт
2. Диплом о высшем медицинском образовании
3. Приказ № 3 от 05.01.1972 Государственного учреждения Тюменской области «Областное бюро судебно-медицинской экспертизы» - о приёме на работу в качестве судебно-медицинского эксперта
4. Сертификат по специальности «Судебно-медицинская экспертиза»
5. Свидетельство о повышении квалификации по специальности «Судебно-медицинская экспертиза»
6. Сертификат по специальности «Организация здравоохранения и общественное здоровье»
7. Свидетельство о повышении квалификации по специальности «Организация здравоохранения и общественное здоровье»
Специалист
А.К. Семячков
с. 8 90 44 913-000