Заключение комиссионной судебно-медицинской экспертизы № 120 от 10-14.07.2003





Департамент здравоохранения администрации Тюменской области
Государственное учреждение Тюменской области
Бюро судебно-медицинской экспертизы
625023 г. Тюмень ул. Котовского 58                                                      Отдел сложных экспертиз тел. 225-316                                                                        ИНН 7203058175
Телетайп   735135ТЕСТ                                                                          Электронная почта: sudmed.tmn@mail.ru                                                                     Факс 22-94-34 
 
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
комиссионной судебно-медицинской экспертизы по материалам дела
№ 120,
дополнительной к заключениям комиссионных судебно-медицинских экспертиз по материалам дела
№ 116 от 31.07-18.10.2002 и № 14 от 27.01-11.02.2003
 
10-14.07.2003 на основании постановления  следователя прокуратуры г. Тобольска Жукова Д.А. от 8.07.03, полученного 10.07.03, в помещении Тюменского областного бюро судебно-медицинской экспертизы экспертная комиссия этого учреждения в составе:
председатель комиссии –    Семячков А.К., заместитель начальника Тюменского областного бюро судебно-медицинской экспертизы по экспертной работе, судебно-медицинский эксперт высшей квалификационной категории, стаж работы по специальности 31 год;
члены комиссии – Фадиенко Г.Р.,главный ревматолог Департамента по здравоохранению Администрации Тюменской области, заведующая кардиологическим отделением Тюменской областной клинической больницы, врач высшей квалификационной категории, стаж работы по специальности 29 лет, Заслуженный врач РФ;
Кузьмина Е.Н.,главный внештатный специалист по функциональной и ультразвуковой диагностике Департамента здравоохранения администрации Тюменской области, кандидат медицинских наук, заведующая отделением ультразвуковой и функциональной диагностики Тюменской областной клинической больницы, квалификационная категория высшая, стаж работы 16 лет;
Гладышев С.П., заведующий патологоанатомическим отделением Тюменской областной клинической больницы, патологоанатом, стаж работы 31 год, квалификационная категория высшая, главный патологоанатом Департамента здравоохранения администрации Тюменской области, кандидат медицинских наук, доцент кафедры патологической анатомии Тюменской медицинской академии;
Доронина С.А., врач-ординатор отделения ультразвуковой и функциональной диагностики Тюменской областной клинической больницы, стаж работы 10 лет,
произвела дополнительную комиссионную судебно-медицинскую экспертизу по материалам проверки по факту смерти ЗОЛЬНИКОВОЙ Пелагеи Тимофеевны, 1929 года рождения.
 
Об ответственности за дачу заведомо ложного заключения по ст. 307 УК РФ эксперты предупреждены.
Эксперты ___________________________________________________________
 
Вопросы, подлежащие разрешению:
А) Какова давность инфаркта миокарда?
Б) Повлекло ли ухудшение состояние Зольниковой П.Т. вследствие необращения за медицинской помощью 12, 13 и 14 июня 2002 года?
В) Мог ли купироваться болевой синдром при обширном инфаркте миокарда инъекцией анальгина с димедролом?
Г) Могла ли больная Зольникова П.Т. при обширном инфаркте миокарда пройти самостоятельно около 600 метров?
Д) Какова основная причина смерти Зольниковой П.Т.?
Е) Имелось ли у Зольниковой П.Т. заболевание – грудной остеохондроз?
 
ОБСТОЯТЕЛЬСТВА ДЕЛА
 
Постановление о назначении дополнительной судебно-медицинской экспертизы. «2.07.03 по уголовному делу № 200322036/23 была назначена комплексная судебная экспертиза, производство которой было поручено бюро судебно-медицинской экспертизы Тюменской области. 7.07.03 подозреваемый Ковальчук С.М. при ознакомлении с постановлением о назначении судебной экспертизы заявил ходатайство о постановке дополнительных вопросов перед экспертами по предмету исследования основной экспертизы, в связи с чем необходимо проведение дополнительной экспертизы. На основании изложенного и руководствуясь ст. 195, 199 и 201 УПК РФ, постановил: назначить дополнительную комиссионную медицинскую экспертизу».
 
ДАННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
 
Данные исследования, изложенные в заключении № 116 от 31.07-18.10.2002 и № 14 от 27.01-11.02.2003, комиссионных судебно-медицинских экспертиз по материалам дела.
 
Электрокардиограмма  с заключением:
12.11.1997 № 8949 - ритм синусовый 85 в мин, ЭОС отклонена влево, гипертрофия и систолическая перегрузка левого желудочка, признаки коронарной недостаточности.
 
Амбулаторная карта (в ученической тетрадке с синей обложкой, наименование медицинского учреждения не указано). В неё вклеена справка от 12.11.1997: Зольникова П.Т. находилась в приёмном отделении ГБ № 2 с диагнозом «Гипертоническая болезнь-П, криз. НК0». В самой карте указано, что гипертоническая болезнь с 1997 года. 23.08.01 жалобы на головную боль, головокружение, боли …, затруднённое передвижение. Объективно: состояние удовлетворительное, АД 220/130-210/120, ЧСС 106 в мин. Диагноз «Гипертоническая болезнь-Ш, осложнённая форма. Риск-Ш». 24.08.01 жалобы прежние. Состояние удовлетворительное. АД 220/130 мм рт. ст., тахикардия. Диагноз «Гипертоническая болезнь-Ш, осложнённая форма. Риск-Ш. Гипертония (так в тексте!) сердца. Н-Па. Деформирующий остеоартроз коленных, голеностопных суставов». От приёма клофелина отказалась. Эта запись в амбулаторной карте является последней.
 
Карта вызова бригады скорой помощи: 5.06.2002 в 6-44 прибытие к Зольниковой П.Т. домой. Жалобы на головные боли, головокружение, тошноту, рвоту, боль в сердце … без иррадиации, возникли без физической нагрузки … В анамнезе ИБС, ГБ-Ш… Объективно: АД 180/90 мм р. ст., ЧСС 85 в мин., дыхание в лёгких везикулярное, единичные влажные среднепузырчатые хрипы в нижних отделах справа… Тоны сердца ритмичные, ясные. ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 85 в мин., QRS 0,04-0,06, левый тип, ГЛЖ, систолическая перегрузка, субэндокардиальая ишемия по передне-боковой. Диагноз «ИБС. Гипертоническая болезнь. Риск-Ш. Криз-П. Н-1». Фурасемид, дибазол, дроперидол. Жалоб нет. АД 130/80 мм рт. ст. ЧСС 85 в мин.
 
Электрокардиограммы без заключений (исследованы экспертной комиссией):
5.06.2002 в 6.55 - синусовая тахикардия 90 в минуту, признаки левожелудочковой коронарной недостаточности;
12.06.2002 в 14.55 – синусовая тахикардия 110 в минуту, острый трансмуральный инфаркт миокарда передне-перегородочной области левого желудочка с переходом на верхушку и боковую стенку (нельзя исключить + заднюю).
 
Карта вызова бригады скорой помощи: 14.06.2002 в 7-00 прибытие к Зольниковой П.Т. Жалобы на одышку в течение двух недель. …12.06.02 в ГБ № 1, сделано было ЭКГ и в/м анальгин, затем поехали в ГБ № 2, сделали укол, отказали в лечении, отправили домой. В анамнезе ГБ-П, лечилась только амбулаторно. Объективно: АД 170/120 мм рт. ст., ЧСС 120 в мин., ЧД 28 в мин. Состояние тяжёлое, в словесный контакт вступает. Одышка инспираторного типа. Дыхание в лёгких везикулярное. Сухие звучные хрипы по всем полям. Шейные вены напряжены. Тоны сердца ритмичные, тахикардия до 120. Пульс ритмичный, слабого наполнения. Живот мягкий, печень у подреберья. ЭКГ: синусовая тахикардия 120 в мин., QRS 0,04, левый тип, ГЛЖ, формирование рубцов по задней и передне-боковой стенке левого желудочка (нет архива). Диагноз «ИБС. Остро-подострый передне-задний инфаркт миокарда. левого желудочка. Гипертоническая болезнь П ст, риск П. Острая левожелудочковая недостаточность. Отёк лёгких. Н-2Б. ДН-1».   Нитроглицерин, фурасемид, анальгин, димедрол.    АД 170/100 мм рт. ст., ЧСС 100 в мин., ЧД 21 в мин.
 
Медицинская карта стационарного больного № 4282 1-й городской больницы г. Тобольска. Зольникова П.Т. доставлена 14.06.02 в 7.50-8.10 (так в тексте!) бригадой скорой помощи с диагнозом «ИБС. Остро-коронарный передне-задний инфаркт миокарда. Гипертоническая болезнь П ст., риск 2. Острая лево-желудочковая недостаточность. Отек легких. ДН-1». В карту вложена справка № 4280 от 12.06.02, из которой известно, что Зольникова П.Т. наблюдалась в приемном отделении муниципальной больницы № 1 г. Тобольска 12.06.02 в 14.45-15.40 с диагнозом «Артериальная гипертония П ст. Хр. ИБС» Проведена обезболивающая и гипотензивная терапия. Показаний к экстренной госпитализации не найдено. Направлена на амбулаторное лечение. Госпитализация в плановом порядке. Доставлена СП из дома на носилках в сопровождении дочери. Жалобы на боли за грудиной, одышку, общую слабость. Болеет около 2 недели, повышение до АД 200/100 мм рт. ст. (далее единицы измерения те же). Страдает гипертонической болезнью давно. Обращалась в приемное отделение по скорой помощи 12.06, не была госпитализирована. На пленке ЭКГ от 12.06.02 была картина инфаркта миокарда передне-боковой стенки левого желудочка. Дыхание ослабленное над нижними отделами легких и по задней поверхности. ЧДД 28 в минуту. Тоны сердца ритмичные, акцент 2 тона на аорте, АД 200/100. ЧСС более 100. Язык влажный, живот мягкий безболезненный, печень по краю реберной дуги. ДЗ. ИБС, острая стадия. Инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка. Отек легких. Гипертоническая болезнь П ст., риск 4. Вызван реаниматолог. 8.15. Реаниматолог. Жалобы на затрудненное дыхание. Состояние тяжелое. В сознании. Гипергидроз. В легких влажные мелкопузырчатые хрипы, ЧДД 28 в минуту, тоны сердца ритмичные. АД 200/100. ЧСС 15 в минуту. Доставлена в ОПИТ с острой лево-желудочковой недостаточностью. С целью купирования отека сделано: морфин 1%-0,3 и дроперидол 0,25%-2,0 в/в. 13.30. Отмечает улучшение. Состояние тяжелое. Кожа бледноватая, синюшность губ, нормальной влажности. В легких единичные хрипы, преимущественно в нижних отделах. ЧДД 20. Тоны сердца ритмичные, приглушены. АД 110/70. ЧСС 96. Пастозность стоп. 20.00. Дежурный врач. Самочувствие улучшилось, но сохраняется одышка. Общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледные. Тоны сердца ритмичные. АД 130/80. ЧСС 92. Дыхание везикулярное, хрипы в нижних отделах. ЧДД 28-30. 21.00. Больная дремлет, состояние тяжелое. Кожа бледноватая, нормальной влажности. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет (единичные в нижних отделах). Тоны сердца ритмичные. АД 130/80. ЧСС 92. отеков нет. Диурез 500. 15.06.02. 7.00. Дежурный терапевт. Одышка, чувство нехватки воздуха, головные боли. Состояние тяжелое. Кожа бледная. Тоны сердца ритмичные, чистые. АД 130/80. ЧСС 90.В легких дыхание жесткое. 7.00 (запись другого специалиста). Жалобы на головную боль, состояние тяжелое. Кожа физиологической окраски на … 02. В легких жестковатое дыхание, мелкопузырчатые хрипы. ЧДД 24-26. Тоны сердца ритмичные. АД 140/90. Пульс 90-96. Пастозность голеней. Введено 200, выведено 700. 12.40. Дежурный терапевт: жалобы на одышку. Состояние тяжелое. Кожа бледно-розовая. Дыхание жесткое, мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах. ЧД 26. Тоны сердца ритмичные. ЧСС 100. АД 130/80. Отеков нет, пастозность стоп. В 14.00 реаниматолог: жалобы на затрудненное дыхание, слабость. Состояние тяжелое. Кожа бледно-розовая, умеренной влажности. Дыхание в легких проводится во все отделы, в нижних отделах влажные хрипы. АД 130-140/80-90. Пульс 96. Пастозность голеней. 21.00. Дежурный терапевт. Сохраняется затрудненное дыхание. Состояние тяжелое. Тоны сердца ритмичные. ЧССС 100. АД 140/90. В нижних отделах легких мелкопузырчатые хрипы. ЧД 24. 22.00. Состояние тяжелое. АД 140/90. Пульс 94. Мочи с утра 400. Температура 36,2. 5.00. Морфин 1%-0,3 и дроперидол 0,25%-2,0 в/в. 7.25. Деж. врач. Одышка немного уменьшилась. Состояние стабильно тяжелое. Кожа умеренно бледные. Дыхание в нижних отделах ослабленное, везикулярное. ЧД 24. ЧСС 96. АД 130/90. Пастозность стоп. 7.00. Состояние тяжелое, в сознании, адекватная. В 5.00 повторно отек легких при высоком АД 200/200. Купирован. Дремлет. АД 150/90 мм рт. ст. Пульс, ЧСС 100. Живот без особенностей. В/в перелито 200,0, диурез 600. 16.06.02. 13.30. Жалобы на одышку. Состояние тяжелое. Кожа физиологической окраски. В легких везикулярное дыхание, единичные хрипы, преимущественно в нижних отделах. Сердечные тоны глухие, ритмичные. АД 150/90. Пульс 100. Живот мягкий, безболезненный. Пастозность стоп. 18.30. Жалобы на одышку. Состояние тяжелое. Кожа физиологической окраски, акроцианоз. В легких жестковатое дыхание, выдох несколько удлинен. Сухие хрипы. ЧДД 28. АД 180/90. ЧСС 106. Пастозность стоп. Дополнительно: дроперидол 0,25%-2,0 и эуфиллин 2,4%-5,0, морфин 1%-0,3 в/в. Деж врач. Жалобы на одышку, нехватку воздуха, высокие цифры АД. Состояние тяжелое. Над легкими дыхание проводится. ЧД 20-22. АД 160/90. ЧСС 88. 21.00. У больной на фоне гипертензии усилилась одышка, появились влажные хрипы. АД 180/100. ЧСС 120. Дроперидол 0,25%-4,0 и морфин 1%-0,3 в/в. Настроена капельница с нитроглицерином, через 15-20 минуту улучшение. АД 130/80. ЧСС 96. ЧДД 24. 17.06.0 7.00. Усиление одышки при малейшей физической нагрузке (поворот на кровати, …) с кратковременным появлением гипертензии. Состояние тяжелое. Кожа физиологической окраски, нормальной влажности. Акроцианоз. В легких жестковатое дыхание, проводные хрипы. АД 130/80. ЧСС - пульс 90. Отеков нет. Введено 100, выделено 600. 17.06.02. Зав. кардиологическим отделением. Состояние ухудшилось. Жалобы на ухудшение общего самочувствия, усилилась одышка, покашливание. Повышалось АД до 180/110. Состояние тяжелое, цианоз губ, акроцианоз, постоянные. ЧСС 92. АД 135/90. Над легкими дыхание проводится, но ослаблено. Влажные хрипы с обеих сторон по передней поверхности. ЧДД 28. Печень по краю реберной дуги. На ЭКГ ритм синусовый. Идет крупноочаговый инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка с захватом верхушки сердца. По задней стенке постинфарктный кардиосклероз или подострая стадия инфаркта задней стенки. Заключение. Ишемическая болезнь сердца. Острая сердечная недостаточность. Отек легких. Подострый инфаркт передней стенки левого желудочка с захватом верхушки сердца и задней стенки левого желудочка. 13.00. Состояние крайне тяжелое. Находится на сопутствующей инсуфляции кислородом, нитроглицерин в/в капельно. В легких мелкопузырчатые влажные хрипы. ЧДД 24-26. Сердечные тоны глухие. АД 135/90. ЧСС – пульс 115. Диурез с утра 600. 17.06. Деж терапевт. Жалобы и самочувствие прежние. В легких мелкопузырчатые хрипы. ЧДД 30. Тоны сердца приглушены. ЧСС 120. АД 140/80. 19.00. С целью купирования начинающегося отека легких в/в фентанил 0,005%-2,0. 22.30. Реаниматолог. Состояние крайне тяжелое. В сознании. Жалобы на усиление одышки при малейшей физической нагрузке. Кожа физиологической окраски и влажности. Сохраняется акроцианоз на фоне постоянной оксигенной терапии. Аускультативно дыхание проводится с обеих сторон, влажные хрипы, преимущественно в задне-базальных отделах. ЧДД 24-26. На фоне повышенного АД нарастает количество влажных хрипов и одышка. АД 140/90 –120/80 на фоне инфузии нитроглицерина 0,1%-1-2 мл в час. Пульс 94-110, аритмичный. Пастозность мягких тканей голеней и стоп. Прогноз сомнительный. 18.06.02. 7.00. Реаниматолог. Состояние крайне тяжелое. Жалобы прежние. Продолжается инфузия нитроглицерином 0,1% со скоростью 1,0 в час. В легких картина прежняя. АД 140/90. Пульс 90-100, аритмичный. За сутки в/в 750, выпито 500, выделено 850. В 11.00. Состояние очень тяжелое. Больная вялая, слабая, цианоз выражен. Выражена одышка до 30 в минуту. Тоны сердца ритмичные. АД 130/90. ЧСС 102. Аускультативно масса застойных хрипов. Живот несколько вздут. Диурез достаточный. Нет стула 3 дня. Слабительное, очистительная клизма. 13.30. Жалобы на сохраняющуюся одышку при малейшей физической нагрузке. Состояние тяжелое. Кожа бледноватая, акроцинаоз. В легких мелкопузырчатые хрипы. ЧДД до 29. Тоны сердца глухие, ритмичные. АД 140/90. ЧСС 106. Диурез с утра 200. 14.30. С целью купирования отека легких в/в дроперидол 0,25%-4,0, морфин 1%-0,5. АД 160/100.18.06.0 Деж. терапевт. Жалобы на выраженную одышку. Состояние тяжелое, цианоз губ, акроцианоз. Дыхание везикулярное, множество крупнопузырчатых хрипов. ЧЖ 28-30. Тоны сердца ритмичные. ЧСС 98. АД 140/90. Лечение получает. 21.30. Реаниматолог. Состояние крайне тяжелое. Одышка усиливается в покое. ЧЖЖ 32. В сознании, заторможена. Акроцианоз сохраняется на фоне постоянной оксигенотерапии. В легких множество влажных хрипов. Явления отека легких купировать не удается. Периодически отмечается повышение АД. АД 140/90. Пульс 104, аритмичный. 22.00. В/в струйно дроперидол 0,25%-2,0, морфин 1%-0,5, лазикс. 23.15. В/в струйно фентанил 0,005%-,0 и дроперидол 0,25%-2,0. Мочи с утра 700. 19.06.02. В/в струйно фентанил 0,005%-2,0 и дроперидол 0,25%-2,0. 6.30. Состояние крайне тяжелое, в сознании, заторможена. Гипергидроз. Кожа бледная. В легких масса влажных хрипов (некупирующийся отек легких). АД 110/70 (на вазопрессорах). Утром в 7.00 АД 120/70 (без дофамина). В/в перелито 50 мл + 50 мл = 100мл, диурез 900. Лечение продолжено. 19.06. 7.20. Деж. терапевт. Состояние крайне тяжелое. Дыхание шумное, дистантные хрипы. Аускультативно: крупнопузырчатые хрипы, ЧД 30, тоны сердца аритмичные, ЧСС 100, АД 90/60. 11.00. Состояние крайне тяжелое, заторможена. Контакт затруднен. Дистанционные хрипы. Цианоз губ, лица. Акроцианоз. Тоны сердца ритмичные, глухие, ЧСС 106. АД 90/60.  8-13.30. За время наблюдения в течение дня относительная стабилизация состояния, уменьшилось количество хрипов в легких. ЧДД до 24. Сердечные тоны ритмичные. АД 110/80. ЧСС 90-96 (без вазопрессоров). У больной, вероятно, диастолическая сердечная недостаточность ( ….). Диурез с утра 100 мл. 16.30. Деж. врач. Жалобы на одышку, слабость, болей за грудиной нет. Состояние крайне тяжелое, заторможена. Цианоз губ. В легких дыхание жесткое, сухие и влажные хрипы. ЧДД 25. Сердечные тоны ритмичные. ЧСС 95. АД 100/60. Отеков нет. 22.00. Реаниматолог. Состояние крайне тяжелое. Жалобы на одышку, слабость. В сознании. Кожа бледно-розовая, умеренной влажности. Цианоз губ. Аускультативно: в легких дыхание проводится с обеих сторон, сухие и влажные хрипы, ЧДД 24. АД 120/80. Пульс 90-100, аритмичный. Отеков нет. Диурез достаточный. 20.06.02. 6.30. Реаниматолог. Состояние остается крайне тяжелым. За время наблюдения без существенной динамики. Гемодинамика стабильная. АД 120/80. Пульс 90-94. В легких дыхание проводится с обеих сторон, влажные хрипы, преимущественно в задне-базальных отделах. ЧДД 24-26 в минуту. За сутки … выделено 1000 мл. 7.30. Жалобы прежние. Состояние крайне тяжелое. ЧСС 95. АД 120/80. 13.00. Состояние крайне тяжелое. Кожа бледноватая, умеренной влажности. Дыхание жестковатое, умеренное тахиапноэ до 24-26. Сердечные тоны аритмичные. АД 120/80. Пульс 100. Диурез 200. 14.00. Состояние очень тяжелое. Одышка, общая слабость. Цианоз сохраняется. Вдох затруднен. Хрипы с обеих сторон. …АД 120/80. ЧСС 110. Отеков нет. диурез адекватный. 16.00. Реаниматолог. Состояние очень тяжелое. В сознании, вялая. Жалоб особых нет. Кожа умеренной влажности, бледно-розовая, акроцианоз, экспираторная одышка 24 в минуту. В легких дыхание жесткое, сухие рассеянные хрипы, в нижних отделах влажные мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца приглушены, аритмичные. ЧСС-пульс 120. АД 120/80. Язык суховат, обложен. Температура 35,5. Диурез 300. 20.05. Жалобы на затрудненное дыхание. Состояние тяжелое. Кожа бледно-розовая. Дыхание жесткое, крупнопузырчатые хрипы. ЧД 28-30. Тоны сердца аритмичные, ЧСС 96. АД 130/80. Отеков нет. 23.00. Реаниматолог. Жалобы на одышку. Общее состояние крайне тяжелое. В сознании. Одышка экспираторного характера до 24-28 в минуту. Акроцинаоз. В легких жесткое дыхание, сухие рассеянные хрипы в верхних отделах, влажные в нижних. Тоны сердца аритмичные. Тахикардия до 120. Пульс 120. АД 140/90. В/в дроперидол 1,0. АД 120/80. 21.06. 6.00. Состояние крайне тяжелое. В сознании. Гиподинамика. Жалобы на одышку. Кожа бледно-розовая, цианоз губ, умеренной влажности. В легких сухие хрипы в верхних отделах, влажные в нижних, больше справа на фоне жестковатого дыхания. Тоны сердца аритмичные. АД 130/90. Пульс 120. Отеков нет. В/в 0, диурез 800. 7.10. Затрудненное дыхание сохраняется. Состояние тяжелое. Дыхание жесткое, сухие и влажные хрипы. ЧД 28. Тоны сердца аритмичные. ЧСС 110. АД 130/90. Отеков нет. 21.06.02. Консилиум. Состояние больной тяжелое. Продолжается отек легких, затянувшийся, диурез до 600-800. Больная на кислороде. Беспокоят общая слабость, одышка. Цианоз губ, акроцианоз. Отеков нет. … АД до 180/110 … Над легкими влажные хрипы с обеих сторон. … Дигоксин. Динамика + незначительная, явления отека легких незначительно уменьшились. После лазикса появился срыв ритма ( …). Состояние остается тяжелым. Цианоз, акроцинаоз. Тоны сердца аритмичные. ЧСС до 100. АД 130/90. Над легкими влажные хрипы есть на задней поверхности. ЧДД 18-30. ДЗ. ИБС. Подострый КИМ передней стенки левого желудочка. Диастолическая сердечная недостаточность. … Отек легких. Застойная пневмония. … Гипертония П ст., осложненная форма., степень риска 1У. … 16.30. Дежурный врач. Жалобы на затрудненное дыхание, слабость. Состояние остается тяжелым. В сознании. Цианоз губ. В легких дыхание жестковатое. Влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах обоих легких. ЧДД 23. Тоны сердца ритмичные. ЧСС 85. АД 120/80. Отеков. Реаниматолог. Состояние остается тяжелым. Жалобы на затрудненное дыхание. Кожа физиологической окраски и влажности. Цианоз губ. В легких дыхание проводится с обеих сторон, влажные хрипы в задне-базальных отделах. ЧДД 22. 22.06.02. 7.00. Реаниматолог. Сохранаются жалобы на одышку, нехватку воздуха. Состояние остается тяжелым. Аускультативно в легких дыхание проводится с обеих сторон, влажные хрипы в задне-базальных отделах. ЧДД – не указано. Тоны сердца ритмичные, глухие. АД 130/80. Пульс 80. Продолжается интенсивная терапия. 7.10. Деж. врач. Жалобы на одышку в покое, чувство нехватки воздуха. Состояние тяжелое. ЧСС 82-85. АД 130/80. 9.00. Реаниматолог. Состояние больной тяжелое. В сознании. Жалобы на слабость, одышку, потливость. Кожа бледно-розовая, цианоз губ, повышенной влажности. В легких рассеянные сухие хрипы в верхних отделах, в нижних отделах, справа больше, влажные мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца приглушены, аритмичные, ЧСС 108, АД 100/60. Язык обложен у корня, суховат. ЧДД 28. 22.06.02. Осмотр деж. врача. Жалобы на одышку, кашель периодически с мокротой … характера. Болей в области сердца нет. Состояние тяжелое. Над легкими дыхание … хрипы. … Сердечные тоны ритмичные. ЧСС 80. АД … 16.00. Реаниматолог. Состояние больной тяжелое. В сознании. Жалобы на одышку, слабость. Кожа бледно-розовая, умеренной влажности. Цианоз губ. В легких дыхание жестковатое, справа в нижних отделах влажные мелкопузырчатые хрипы, слева в задне-базальных отделах в небольшом количестве. Тоны сердца приглушены, аритмичные. АД 110/70. Пульс 104. Мочится в памперс. ЧДД 28-30. 21.45. Реаниматолог.   Состояние больной тяжелое. В 20.00 отмечалось повышение АД до 150/90. При этом было ухудшение состояния. Беспокоила одышка, чувство нехватки воздуха. После в/в введения дроперидола 1,0 больная уснула. АД 110/70. Пульс-ЧСС 92. Цианоз губ. В легких дыхание проводится во все отделы, влажные хрипы в нижних отделах, больше справа. ЧДД 20. 23.06.02 в 6.00 реаниматолог. Состояние больной тяжелое. Жалобы на одышку, слабость. Кожа бледно-розовая, акроцианоз, на постоянной подаче кислорода. В легких влажные хрипы в нижних отделах. Одышка до 36. Тоны сердца аритмичные. Пульс 100. АД 110/70. Отеков нет. Через рот 500. Диурез – 4 памперса. 13.00. Жалобы на затрудненное дыхание, периодически кашель. Состояние тяжелое. Цианоз губ. Кожные покровы влажные. Дыхание жесткое, множество влажных хрипов. ЧД 32034. Тоны сердца аритмичные. ЧСС 110. АД 110/80. Отеков нет. Лечение получает. 8.00-16.00. Реаниматолог. Состояние тяжелое. Жалобы на одышку, слабость. Кожа бледно-розовая, умеренной влажности. Акроцианоз, несмотря на постоянную подачу кислорода. В легких дыхание проводится с обеих сторон, множество влажных хрипов. ЧДД 30. АД 100/60-110/70. Пульс 94-105, аритмичный. Отеков нет. Лечение продолжается. 16.00-24.00. Реаниматолог. Состояние тяжелое. В сознании. Жалобы на одышку, слабость. Кожа бледно-розовая, акроцианоз. В легких влажные хрипы в задне-базальных отделах. Одышка до 32. АД 120/80. Пульс 92-98, аритмичный. Отеков нет. Лечение получает. 00.00-7.00. Реаниматолог. Состояние тяжелое. Жалобы на одышку, слабость. Кожа бледно-розовая, акроцианоз. В легких влажные хрипы в задне-базальных отделах. ЧДД 32-34. АД 110/70. Тоны сердца аритмичные. Пульс 92-94. За сутки через рот 500, выделено 500. 24.06.02. 7.05. Сохраняется затруднение дыхания. Состояние тяжелое, акроцианоз. Дыхание жесткое. Крупнопузырчатые хрипы в нижних отделах, ЧД 32. Тоны сердца аритмичные. ЧСС 100. АД 110/70. Отеков нет. 12.00. Состояние тяжелое. Кожа бледноватая, акроцианоз. В легких мелкопузырчатые хрипы, жестковатое дыхание. ЧДД 24. Сердечные тоны ритмичные. АД 120/80. ЧСС 92. Отеков нет. Продолжается плановая терапия. 14.30. У больной появилось агональное дыхание. Потеря сознания. АД на периферии не определяется. ЧСС до 90. Несмотря на продолжение интенсивной терапии (глюкоза 5%-200, дофамин 200 мг в/в, сода 4%-50,0, преднизолон 90 мг, адреналин 0,1%-1,0+2,0), произошла клиническая смерть. Реанимационные мероприятия без эффекта. В 15.00 констатирована смерть. Диагноз клинический основной. ИБС, острый КИМ передней стенки левого желудочка. Сопутствующий. Артериальная гипертензия П ст., осложненная форма, степень риска 1У.
 
Электрокардиограммы с заключениями:
14.06.2002 – синусовая тахикардия, ЧСС 120 в мин, отклонение оси влево, циркулярный верхушечный крупноочаговый инфаркт миокарда левого желудочка в острой-подострой стадии с нестабильностью кровообращения передне-боковой локализации, перегрузка левого желудочка;
17.06.2002 – синусовая аритмия, чередование эпизодов синусовой тахикардии (115 в минуту) с эпизодами нормосистолии (70 в минуту), циркулярный верхушечный крупноочаговый инфаркт миокарда в подострой стадии с нестабильностью кровоснабжения преимущественно в передней стенке левого желудочка, перегрузка левого желудочка;
18.06.2002 – синусовая аритмия 63-100 в минуту, циркулярный крупноочаговый верхушечный инфаркт миокарда в подострой стадии, замедление внутрипредсердного проведения 1-й ст., возможно, перегрузка левого желудочка;
19.06.2002 – синусовый ритм 70-85 в минуту, уменьшение степени синусовой аритмии, в остальном без существенной динамики;
20.06.2002 - пароксизм мерцания предсердий с тахисистолией желудочков 95-170 в минуту, отклонение оси влево, перегрузка левого желудочка, циркулярный верхушечный крупноочаговый инфаркт миокарда левого желудочка с поражением передне-боковой, задне-диафрагмальной и задне-базальной областей, подострая стадия, возможно, формирование аневризматических изменений в задне-дифрагмальной области левого желудочка;
21.06.2002 – сохраняется тахиформа мерцания предсердий, частота сокращений желудочков 107-170 в минуту, эпизод брадисистолии желудочков 49 в минуту (возможно, неполная АВ-блокада 2-й ст.), в остальном без существенной динамики;
24.06.2002 – синусовый ритм, ЧСС 75 в минуту, отклонение оси влево, укорочен PQ, передне-боковой и задне-базальный инфаркт миокарда левого желудочка (возможно, с захватом задне-диафрагмальной области левого желудочка) неопределенной давности (острая-подострая стадия? рубцовая стадия? с хронической аневризмой передней стенки левого желудочка?), перегрузка левого желудочка, не исключается феномен Вольфа-Паркинсона-Уайта?
 
Протокол вскрытия  (номер не указан) от 25.06.2002 (патанатом Раева О.А.). «На вскрытии труп женщины правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы бледные с синюшным оттенком. Трупные гипостазы на отлогих частях туловища сине-багрового цвета, трупное окоченение хорошо выражено во всех группах мышц. Данные внутреннего исследования: органы грудной и брюшной полости расположены и сформированы правильно, диафрагма полностью отделяет грудную полость от брюшной. В плевральной и брюшной полостях свободная жидкость отсутствует. Листки брюшины гладкие, чистые, блестящие. Петли кишечника лежат правильно, прикрыты сальником желтого цвета. Дыхательная система: ВДП проходимы, слизистая ВДП гладкая, чистая, серого цвета, в просвете ВДП слизистого характер содержимое. На плевре фибринозно-гнойный выпот. Легкие на ощупь с очаговыми уплотнениями, на разрезе розово-красного цвета, с очагами темно-бордового цвета, с поверхности разреза стекает пенисто-геморрагическая жидкость. Л/узлы бифуркационные и паратрахеальные не увеличены, серого цвета, на разрезе анатомический рисунок сохранен. Сердечно-сосудистая система: листки перикарда гладкие, чистые, серого цвета, в полости перикарда следы прозрачной светло-желтой жидкости. Сердце весом 450,0, размерами 13х11х7,5 см. Миокарда дряблый, коричневого цвета, на передне-перегородочной стенке крупные очаги серо-желтого цвета. Толщина стенки левого желудочка 1,5 см, на передне-боковой стенке в области верхушки стенка толщиной 1 см, толщина стенки правого желудочка 0,2 см. Пристеночный и клапанный эндокард гладкие, чистый, блестящий. Коронарные артерии сужены до 0,1 см с очагами отложения солей извести. Интима аорты бледно-желтого цвета с пятнами, бляшками, очагами, атероматоза и отложения солей извести. Площадь поражения 60%. Пищеварительная система: пищевод проходим на всем протяжении, слизистая его продольно-складчатая, синюшная. Желудок обычной формы, слизистая его складчатая, с острыми язвами диаметром 0,4-0,6 см. В желудке небольшое количество крови. ЖВП проходимы, в желчном пузыре темно-коричневого цвета желчь и камни небольших размеров темно-коричневого цвета. Поджелудочная железа мелкодольчатого строения, серого цвета, мягко-эластичной консистенции. Селезенка весом 70 г, размерами 8х5х3 см, капсула морщинистая, не напряжена, на разрезе ткань селезенки темно-вишневого цвета, соскоба не дает. Печень размерами 21х18х16х9 см, капсула тонкая, гладкая, блестящая, не напряжена. На разрезе мускатный рисунок печени. Стенки протоков утолщены, из них вытекает желчь с описторхами. Слизистая тонкого и толстого кишечника складчатая, серого цвета, содержимое обычное. Мочевыводелительная система. Обе почки бобовидной формы, весом 300,0 размерами 11х4х3,5 см, капсула тонкая, гладкая, снимается легко, обнажая гладкую поверхность почек. На разрезе анатомический рисунок сохранен, пирамиды контурируются отчетливо, слизистая лоханок, мочеточников и мочевого пузыря гладкая, чистая, серого цвета. В мочевом пузыре небольшое количество светло-желтой мочи … корковое вещество желтого цвета, мозговой слой полнокровный. ЦНС: кости свода и основания черепа целы, твердая мозговая оболочка серого цвета с перламутровым блеском, отростки ее целы. Мягкая мозговая оболочка отечная, полнокровная. Борозды уплощены, извилины сглажены, ткань мозга с дифференцировкой на серое и белое вещество, без очаговых изменений. Желудочки мозга не расширены, эпендима желудочков гладкая, чистая, блестящая».
 
Аннотация от 01.08.2002 главного патологоанатома Департамента здравоохранения администрации Тюменской области Гладышева С.П. При гистологическом исследовании выявлено: «Гистологически: структура миокарда в значительной степени нарушена за счет крупного очага (трансмурального) некроза с полной утратой ядер кардиомиоцитов и поперечной их исчерченности в зоне некроза. В центре некротического очага определяется сосуд, просвет которого обтурирован тромботическими массами. По периферии некротического очага выражены признаки организации с появлением коллагеновых волокон, фибропластических элементов и лимфоидной инфильтрации. Эксудации с/ядерных лейкоцитов (характерных для первых трех суток) нет. В зоне организации некроза определяются в умеренном количестве гемосидерофаги (клетки, нагруженные кровяным пигментом). В соседних с инфарктом участках определяются множественные более мелкие очаги депаренхиматизации (некроза) с обнажением стромы. В одном из участков отмечается зона кардиосклероза. Сосуды стромы миокарда с утолщенной стенкой и суженным просветом. Кардиомиоциты вне очага некроза с признаками гипертрофии и дистрофии. Легочная ткань неравномерно пониженной воздушности за счет воспалительных изменений, ателектаза, альвеолярного отека и геморрагического инфаркта. В зоне последнего отмечается некроз сосудов с обтурацией просвета тромботическими массами, геморрагическое пропитывание легочной ткани. Вне инфаркта легочная ткань с эксудацией с/ядерных лейкоцитов, с формированием участков серозной и серозно-гнойной пневмонии. В просвете альвеол отечная жидкость как с наличием эритроцитов, так и без таковых. Отмечается распространенный тромбоз многих, в т.ч. крупных ветвей легочной артерии без признаков организации тромботических масс. В печени выраженное стойкое застойное полнокровие со скоплением крови в центральных отделах долек. В портальных трактах умеренно выраженная очаговая лимфоидная инфильтрация, не выходящая за пределы трактов. Ткань почек с признаками склероза стенок артерий, гиалиноза артериол и отдельных клубочков. Сохранившиеся клубочки полнокровные. Эпителий канальцев с явлениями дистрофии и некроза. Среди преобладающей жировой клетчатки определяется фрагмент коры надпочечника с выраженной делипидизацией клеточных элементов ее. В исследуемом участке стенки желудка картина хронического гастрита без признаков изъязвления. Таким образом, на основании изучения результатов вскрытия и гистологических препаратов Зольниковой П.Т. 73 лет выявлен инфаркт миокарда передне-перегородочной локализации. Инфаркт миокарда имеет давность не менее 7 суток, т.к. вокруг зоны некроза хорошо выражены признаки организации некроза и отсутствуют «свежие изменения» в виде венчика и гиперемии и эксудации с/ядерных лейкоцитов. Выявлены также признаки альвеолярного отека легких как проявление острой лево-желудочковой миокардиальной недостаточности, тромбоза внутрилегочных ветвей легочной артерии на фоне застоя в малом круге кровообращения, а также выявлены признаки серозно-гнойной пневмонии, вероятно, развившейся на фоне застойных изменений в легких. Судить о причине смерти, наличии осложнений, дефектов в организации мед. помощи Зольниковой П.Т. без карты стационарного больного нельзя.
Выводы в заключении комиссионной судебно-медицинской экспертизы по материалам дела № 116 от 31.07-18.10.2002:
1. Судя по электрокардиограмме, выполненной 12.06.2002 в 14-55, у Зольниковой П.Т. имелся острый трансмуральный инфаркт миокарда передне-перегородочной области левого желудочка с переходом на верхушку и боковую стенку, возможно, и заднюю. Следовательно, в этом отношении диагноз, указанный в постановлении о назначении судебно-медицинской экспертизы, является неправильным.
2. Больной с такой патологией должен быть немедленно госпитализирован для проведения адекватного лечения. Следовательно, в этом отношении действия врача, указанные в постановлении о назначении судебно-медицинской экспертизы, являются неправильными.
Госпитализация Зольниковой П.Т. выполнена несвоевременно, только 14.06.2002 в 7-50, то есть с опозданием на 1,5 суток.
3. При диагнозе, указанном в постановлении о назначении судебно-медицинской экспертизы, госпитализация не является обязательной.
4. Для дачи заключения по двум последним вопросам необходимы материалы проверки и медицинские документы, в которых бы отражалось состояние здоровья Зольниковой П.Т. до госпитализации:
4.1 амбулаторная карта из поликлиники по месту жительства;
4.2 карты вызова скорой помощи за 5, 12, 14 июня 2002 года и другие дни, предшествовавшие госпитализации;
4.3 медицинская документация из приёмного отделения больниц, в которые поступала Зольникова П.Т. до 14.06.2002;
4.4 трупный материал, взятый для гистологического исследования.
 
Выводы в заключении комиссионной судебно-медицинской экспертизы по материалам дела № 14 от 27.01-11.02.2003:
1. Судя по электрокардиограмме, выполненной 12.06.2002 в 14-55, у Зольниковой П.Т. имелся острый трансмуральный[1] инфаркт миокарда, занимающий передне-перегородочную область левого желудочка с переходом на верхушку и боковую стенку, возможно, и заднюю.
2. Указанного обследования было достаточно для того, чтобы установить правильный диагноз, немедленно госпитализировать больную и начать адекватное лечение (на последний вопрос постановления).
3. Это было сделано несвоевременно, только 14.06.2002 в 7-50, то есть с опозданием на 1,5 суток (на второй вопрос).  
4. Смерть Зольниковой П.Т. наступила от острого трансмурального инфаркта миокарда передне-перегородочной локализации, осложнившегося альвеолярным отёком лёгких, тромбозом внутрилёгочных ветвей лёгочной артерии (на фоне застоя в малом круге кровообращения), серозно-гнойной пневмонией. 
5. Между несвоевременными установлением правильного диагноза, госпитализацией больной, началом адекватного лечения Зольниковой П. Т. и наступлением смерти имеется прямая причинно-следственная связь (на первый вопрос).
 
Докладчик
А.К. Семячков
Члены комиссии
Г.Р. Фадиенко
 
Е.Н. Кузьмина
 
С.П. Гладышев
 
С.А. Доронина
 
 
В Ы В О Д Ы
 
            Изучив материалы дела, в том числе медицинские документы и заключения экспертов № 116 и № 14,  судебно-медицинская экспертная комиссия пришла к следующим выводам:
1 (на вопрос «а»). На вопрос о давности инфаркта дан ответ выводах 1 заключений экспертов № 116 и № 14: 12.06.2002 инфаркт у Зольниковой П.Т. уже был и выявлялся электрокардиографически.
2 (на вопрос «б»). 12 и 14.06.2002 Зольникова П.Т. за медицинской помощью обращалась. Необращение за медицинской помощью 13.06.2002 повлекло за собой ухудшение состояния Зольниковой П.Т.
3 (на вопрос «в»). Болевой синдром при инфаркте, имевшемся 12.06.2002 у Зольниковой П.Т., инъекцией анальгина с димедролом мог быть снижен, но не купирован полностью.
4 (на вопрос «г»). Из представленных материалов не следует, что Зольникова П.Т. прошла самостоятельно около 600 м.
5 (на вопрос «д»). На вопрос о причине смерти дан ответ в выводе 4 заключения экспертов № 14.
6 (на вопрос «е»). Наличие грудного остеохондроза устанавливается по рентгенограммам грудного отдела позвоночника, но таковые комиссии не представлены.
 
Председатель комиссии -  
 А.К. Семячков
тел. 22-90-50
Члены комиссии -
Г.Р. Фадиенко
 
Е.Н. Кузьмина
 
С.П. Гладышев
 
С.А. Доронина
 
 
 
 
 
 
 
 

[1] Захватывающий все слои стенки сердца.