Частная судебно-медицинская экспертиза - Заключение комиссионной судебно-медицинской экспертизы № 164 от 27.09.2004

Заключение комиссионной судебно-медицинской экспертизы № 164 от 27.09.2004

Департамент здравоохранения администрации Тюменской области

Государственное учреждение Тюменской области

Бюро судебно-медицинской экспертизы

Отдел сложных экспертиз

625023 г. Тюмень ул. Котовского д. 58 ИНН 7203058175 телефон (8-3452) 20-53-16

Телетайп 735135ТЕСТ Электронная почта: sudmed.tmn@mail.ru факс (8-3452) 20-94-34

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

дополнительной комиссионной медицинской судебной

экспертизы по материалам дела

№ 164

27.09- 2004 на основании определения федерального судьи Тобольского городского суда Беспятовой Л.П. от 10.09.04, полученного 27.09.04, в помещении Тюменского областного бюро судебно-медицинской экспертизы экспертная комиссия этого учреждения в составе:

эксперт-организатор (и докладчик) – Семячков Анатолий Кириллович, образование высшее медицинское, судебно-медицинский эксперт, стаж работы по специальности с 1.01.1972, квалификационная категория высшая, заместитель по экспертной работе начальника Тюменского областного бюро судебно-медицинской экспертизы;

члены комиссии – Фадиенко Г.Р.,главный ревматолог Департамента по здравоохранению Администрации Тюменской области, заведующая кардиологическим отделением Тюменской областной клинической больницы, врач высшей квалификационной категории, стаж работы по специальности 29 лет, Заслуженный врач РФ;

Кузьмина Е.Н.,главный внештатный специалист по функциональной и ультразвуковой диагностике Департамента здравоохранения администрации Тюменской области, кандидат медицинских наук, заведующая отделением ультразвуковой и функциональной диагностики Тюменской областной клинической больницы, квалификационная категория высшая, стаж работы 16 лет;

Гладышев С.П., заведующий патологоанатомическим отделением Тюменской областной клинической больницы, патологоанатом, стаж работы 31 год, квалификационная категория высшая, главный патологоанатом Департамента здравоохранения администрации Тюменской области, кандидат медицинских наук, доцент кафедры патологической анатомии Тюменской медицинской академии;

Доронина С.А., врач-ординатор отделения ультразвуковой и функциональной диагностики Тюменской областной клинической больницы, стаж работы 10 лет,

произвела дополнительную комиссионную медицинскую судебную экспертизу по материалам проверки по факту смерти ЗОЛЬНИКОВОЙ Пелагеи Тимофеевны, 1929 года рождения.

Об ответственности за дачу заведомо ложного заключения по ст. 307 УК РФ эксперты предупреждены.

Эксперты ___________________________________________________________

Вопросы, подлежащие разрешению:

1. Правильно ли поставлен диагноз врачом Ковальчук С.М. по данным кардиограммы от 12.06.2002 при поступлении Зольниковой П.Т. в горбольницу № 1 города Тобольска?

2. Каковы должны быть конкретные действия и меры врача при оказании помощи с таким диагнозом?

3. Правильно и своевременно ли оказана медицинская помощь Ковальчук С.М. Зольниковой П.Т.?

4. Существует ли причинно-следственная связь между смертью Зольниковой П.Т. и неоказанием ей адекватного лечения 12.06. 2002 года?

5. Имеются ли недостатки в диагностике заболевания Зольниковой П.Т. 12.06.2002, проведенной Ковальчуком С.М. и в чем они заключаются?

6. В полном ли объеме в условиях конкретного лечебного учреждения проведено обследование Зольниковой П.Т. 12.06.2002?

7. Сходны ли показания кардиологического исследования при остром трансмуральном инфаркте миокарда с результатами кардиологического исследования при гипертонической болезни с явлениями гипоксии? Если нет, то насколько явны различия?

8. Если бы диагноз Зольниковой П.Т. от 12.06.2002 был выставлен Ковальчук С.М. согласно имеющимся у него данным правильно, имелись ли возможности оказать такую медицинскую помощь, которая предотвратила бы смерть потерпевшей?

9. Обязательна ли была госпитализация больной Зольниковой П.Т. 12.06.2002 с поставленным ей диагнозом: артериальная гипертония, если после оказания медицинской помощи артериальное давление нормализовалось и осложнения не зарегистрированы?

10. Была ли трудность диагностики инфаркта миокарда по единственной ЭКГ от 12.06.2002, при отсутствии соответствующей клинической картины у больной врачом-терапевтом, не имеющим специальной подготовки по функциональной диагностике?

11. Можно ли было изменения ЭКГ от 12.06.2002 принять за изменения при гипертоническом сердце и за рубцевое изменение с хр. аневризмой левого желудочка?

12. Что явилось непосредственной причиной смерти Зольниковой П.Т.: острый инфаркт миокарда или осложнения от него (тромбоэмболия легочной артерии, рецидивирующая острая левожелудочковая недостаточность)?

ОБСТОЯТЕЛЬСТВА ДЕЛА

Постановление о назначении дополнительной комиссионной медицинской судебной экспертизы. «…УСТАНОВИЛ: Органами предварительного следствия Ковальчук С.М. обвиняется в причинении смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей Зольниковой П.Т. 12 июня 2002 года. В судебном заседании стороны заявили ходатайство о назначении дополнительной комиссионной судебно-медицинской экспертизы в соответствие со ст. 207 ч.1 УПК РФ, поскольку после исключения из числа доказательств двух заключений экспертов по мотиву нарушений требований УПК РФ, надлежит выяснить вопросы, имеющие существенное значение для дела. Стороны настаивают на своих редакциях вопросов экспертам, полагая, что иное может ущемить их права и интересы. Сторона обвинения предлагает поставить перед экспертами следующие вопросы: Правильно ли поставлен диагноз врачом Ковальчук С.М. по данным кардиограммы от 12.06.2002 при поступлении Зольниковой П.Т. в горбольницу № 1 города Тобольска? Каковы должны быть конкретные действия и меры врача при оказании помощи с таким диагнозом? Правильно и своевременно ли оказана медицинская помощь Ковальчук С.М. Зольниковой П.Т.? Существует ли причинно-следственная связь между смертью Зольниковой П.Т. и неоказанием ей адекватного лечения 12.06.2002? Имеются ли недостатки в диагностике заболевания Зольниковой П.Т. 12.06.2002, проведенной Ковальчуком С.М. и в чем они заключаются? В полном ли объеме в условиях конкретного лечебного учреждения проведено обследование Зольниковой П.Т. 12.06.2002? Сходны ли показания кардиологического исследования при остром трансмуральном инфаркте миокарда с результатами кардиологического исследования при гипертонической болезни с явлением гипоксии? Если нет, то насколько явны различия? 8. Если бы диагноз Зольниковой П.Т. от 12.06.2002 был выставлен Ковачьчук С.М. согласно имеющимся у него данным правильно, имелись ли возможности оказать такую медицинскую помощь, которая предотвратила бы смерть потерпевшей. Сторона защиты ходатайствует о постановке для разрешения экспертов следующих вопросов: Обязательна ли была госпитализация больной Зольниковой П.Т. 12.06.2002 с поставленным ей диагнозом: артериальная гипертония, если после оказания медицинской помощи артериальное давление нормализовалось, и осложнения не зарегистрированы? Была ли трудность диагностики инфаркта миокарда по единственной ЭКГ от 12.06.2002, при отсутствии соответствующей клинической картины у больной, врачом-терапевтом, не имеющим специальной подготовки по функциональной диагностике? Можно ли было изменения ЭКГ от 12.06.2002 принять за изменения при гипертоническом сердце и за рубцевое изменение с хр. Аневризмой левого желудочка? Что явилось непосредственной причиной смерти Зольниковой П.Т.: острый инфаркт миокарда или осложнения от него (тромбоэмболия легочной артерии, рецидивирующая острая левожпелудочковая недостаточность)? Заявленные ходатайства суд нашел подлежащими удовлетворению на основании ст. 283 УПК РФ, в связи с тем, что ответы на все перечисленные вопросы требуют специальных знаний в области медицины, и что эти ответы имеют существенное значение для принятия решения по делу. В связи с вышеизложенным суд считает необходимым назначить по данному уголовному делу дополнительную комиссионную судебно-медицинскую экспертизу для разрешения вышестоящих вопросов. На основании изложенного и руководствуясь ст. 283, 256 УПК РФ, суд, ПОСТАНОВИЛ: 1. Производство по уголовному делу по обвинению Ковальчук Сергея Михайловича в совершении преступления, предусмотренного ст.109 ч. 2 УК РФ приостановить. 2. Назначить по настоящему уголовному делу дополнительную комиссионную судебно-медицинскую экспертизу, производство которой поручить комиссии экспертов Тюменского областного бюро судебно-медицинских экспертиз». …

ДАННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Амбулаторная карта (в ученической тетрадке с синей обложкой, наименование медицинского учреждения не указано). В неё вклеена справка от 12.11.1997: Зольникова П.Т. находилась в приёмном отделении ГБ № 2 с диагнозом «Гипертоническая болезнь-П, криз. НК₀». В самой карте указано, что гипертоническая болезнь с 1997 года.

Электрокардиограмма № 8949 от 12.11.1997 с заключением: ритм синусовый 85 в мин, ЭОС отклонена влево, гипертрофия и систолическая перегрузка левого желудочка, признаки коронарной недостаточности.

Амбулаторная карта (в ученической тетрадке с синей обложкой, наименование медицинского учреждения не указано). 23.08.01 жалобы на головную боль, головокружение, боли …, затруднённое передвижение. Объективно: состояние удовлетворительное, АД 220/130-210/120, ЧСС 106 в мин. Диагноз «Гипертоническая болезнь-Ш, осложнённая форма. Риск-Ш». 24.08.01 жалобы прежние. Состояние удовлетворительное. АД 220/130 мм рт. ст., тахикардия. Диагноз «Гипертоническая болезнь-Ш, осложнённая форма. Риск-Ш. Гипертония (так в тексте!) сердца. Н-Па. Деформирующий остеоартроз коленных, голеностопных суставов». От приёма клофелина отказалась. Эта запись в амбулаторной карте является последней.

Карта вызова бригады скорой помощи: 5.06.2002 в 6-44 прибытие к Зольниковой П.Т. домой. Жалобы на головные боли, головокружение, тошноту, рвоту, боль в сердце … без иррадиации, возникли без физической нагрузки … В анамнезе ИБС, ГБ-Ш… Объективно: АД 180/90 мм р. ст., ЧСС 85 в мин., дыхание в лёгких везикулярное, единичные влажные среднепузырчатые хрипы в нижних отделах справа… Тоны сердца ритмичные, ясные. ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 85 в мин., QRS 0,04-0,06, левый тип, ГЛЖ, систолическая перегрузка, субэндокардиальая ишемия по передне-боковой. Диагноз «ИБС. Гипертоническая болезнь. Риск-Ш. Криз-П. Н-1». Фурасемид, дибазол, дроперидол. Жалоб нет. АД 130/80 мм рт. ст. ЧСС 85 в мин.

Электрокардиограмма (без заключения, исследована экспертной комиссией) от 5.06.2002 в 6.55: синусовая тахикардия 90 в минуту, признаки левожелудочковой коронарной недостаточности.

л.д. 42 Справка № 4280 от 29.07.2002: наблюдалась в приёмном отделении 12.06.2002 с 14-45 до 15-40. Диагноз «Артериальная гипертония 2-й ст. Хр. ИБС». Проведены обезболивающая терапия и гипотензивная терапия. Показаний к экстренной госпитализации не найдено. Направлена на амбулаторное лечение. Госпитализация в плановом порядке.

Электрокардиограмма от 12.06.2002 в 14.55 (без заключения, исследована экспертной комиссией): синусовая тахикардия 110 в минуту, острый трансмуральный инфаркт миокарда передне-перегородочной области левого желудочка с переходом на верхушку и боковую стенку (нельзя исключить + заднюю).

л.д. 29 Объяснение 13.12.2002 Ковальчук С.М.: «…ЭКГ сделали по скорой помощи…».

л.д. 91 Протокол допроса 7.07.2003 Ковальчук С.М.: «…кто снимал ЭКГ, я не помню, в силу своей специальности и опыта работы я умею читать ЭКГ, специального разрешения мне на это не нужно…».

Карта вызова бригады скорой помощи: 14.06.2002 в 7-00 прибытие к Зольниковой П.Т. Жалобы на одышку в течение двух недель. …12.06.02 в ГБ № 1, сделано было ЭКГ и в/м анальгин, затем поехали в ГБ № 2, сделали укол, отказали в лечении, отправили домой. В анамнезе ГБ-П, лечилась только амбулаторно. Объективно: АД 170/120 мм рт. ст., ЧСС 120 в мин., ЧД 28 в мин. Состояние тяжёлое, в словесный контакт вступает. Одышка инспираторного типа. Дыхание в лёгких везикулярное. Сухие звучные хрипы по всем полям. Шейные вены напряжены. Тоны сердца ритмичные, тахикардия до 120. Пульс ритмичный, слабого наполнения. Живот мягкий, печень у подреберья. ЭКГ: синусовая тахикардия 120 в мин., QRS 0,04, левый тип, ГЛЖ, формирование рубцов по задней и передне-боковой стенке левого желудочка (нет архива). Диагноз «ИБС. Остро-подострый передне-задний инфаркт миокарда. левого желудочка. Гипертоническая болезнь П ст, риск П. Острая левожелудочковая недостаточность. Отёк лёгких. Н-2Б. ДН-1». Нитроглицерин, фурасемид, анальгин, димедрол. АД 170/100 мм рт. ст., ЧСС 100 в мин., ЧД 21 в мин.

Медицинская карта стационарного больного № 4282 1-й городской больницы г. Тобольска. Зольникова П.Т. доставлена 14.06.02 в 7.50-8.10 (так в тексте!) бригадой скорой помощи с диагнозом «ИБС. Остро-коронарный передне-задний инфаркт миокарда. Гипертоническая болезнь П ст., риск 2. Острая лево-желудочковая недостаточность. Отек легких. ДН-1». В карту вложена справка № 4280 от 12.06.02, из которой известно, что Зольникова П.Т. наблюдалась в приемном отделении муниципальной больницы № 1 г. Тобольска 12.06.02 в 14.45-15.40 с диагнозом «Артериальная гипертония П ст. Хр. ИБС» Проведена обезболивающая и гипотензивная терапия. Показаний к экстренной госпитализации не найдено. Направлена на амбулаторное лечение. Госпитализация в плановом порядке. Доставлена СП из дома на носилках в сопровождении дочери. Жалобы на боли за грудиной, одышку, общую слабость. Болеет около 2 недели, повышение до АД 200/100 мм рт. ст. (далее единицы измерения те же). Страдает гипертонической болезнью давно. Обращалась в приемное отделение по скорой помощи 12.06, не была госпитализирована. На пленке ЭКГ от 12.06.02 была картина инфаркта миокарда передне-боковой стенки левого желудочка. Дыхание ослабленное над нижними отделами легких и по задней поверхности. ЧДД 28 в минуту. Тоны сердца ритмичные, акцент 2 тона на аорте, АД 200/100. ЧСС более 100. Язык влажный, живот мягкий безболезненный, печень по краю реберной дуги. ДЗ. ИБС, острая стадия. Инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка. Отек легких. Гипертоническая болезнь П ст., риск 4. Вызван реаниматолог. 8.15. Реаниматолог. Жалобы на затрудненное дыхание. Состояние тяжелое. В сознании. Гипергидроз. В легких влажные мелкопузырчатые хрипы, ЧДД 28 в минуту, тоны сердца ритмичные. АД 200/100. ЧСС 15 в минуту. Доставлена в ОПИТ с острой лево-желудочковой недостаточностью. С целью купирования отека сделано: морфин 1%-0,3 и дроперидол 0,25%-2,0 в/в. 13.30. Отмечает улучшение. Состояние тяжелое. Кожа бледноватая, синюшность губ, нормальной влажности. В легких единичные хрипы, преимущественно в нижних отделах. ЧДД 20. Тоны сердца ритмичные, приглушены. АД 110/70. ЧСС 96. Пастозность стоп. 20.00. Дежурный врач. Самочувствие улучшилось, но сохраняется одышка. Общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледные. Тоны сердца ритмичные. АД 130/80. ЧСС 92. Дыхание везикулярное, хрипы в нижних отделах. ЧДД 28-30. 21.00. Больная дремлет, состояние тяжелое. Кожа бледноватая, нормальной влажности. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет (единичные в нижних отделах). Тоны сердца ритмичные. АД 130/80. ЧСС 92. отеков нет. Диурез 500. 15.06.02. 7.00. Дежурный терапевт. Одышка, чувство нехватки воздуха, головные боли. Состояние тяжелое. Кожа бледная. Тоны сердца ритмичные, чистые. АД 130/80. ЧСС 90.В легких дыхание жесткое. 7.00 (запись другого специалиста). Жалобы на головную боль, состояние тяжелое. Кожа физиологической окраски на … 0₂. В легких жестковатое дыхание, мелкопузырчатые хрипы. ЧДД 24-26. Тоны сердца ритмичные. АД 140/90. Пульс 90-96. Пастозность голеней. Введено 200, выведено 700. 12.40. Дежурный терапевт: жалобы на одышку. Состояние тяжелое. Кожа бледно-розовая. Дыхание жесткое, мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах. ЧД 26. Тоны сердца ритмичные. ЧСС 100. АД 130/80. Отеков нет, пастозность стоп. В 14.00 реаниматолог: жалобы на затрудненное дыхание, слабость. Состояние тяжелое. Кожа бледно-розовая, умеренной влажности. Дыхание в легких проводится во все отделы, в нижних отделах влажные хрипы. АД 130-140/80-90. Пульс 96. Пастозность голеней. 21.00. Дежурный терапевт. Сохраняется затрудненное дыхание. Состояние тяжелое. Тоны сердца ритмичные. ЧССС 100. АД 140/90. В нижних отделах легких мелкопузырчатые хрипы. ЧД 24. 22.00. Состояние тяжелое. АД 140/90. Пульс 94. Мочи с утра 400. Температура 36,2. 5.00. Морфин 1%-0,3 и дроперидол 0,25%-2,0 в/в. 7.25. Деж. врач. Одышка немного уменьшилась. Состояние стабильно тяжелое. Кожа умеренно бледные. Дыхание в нижних отделах ослабленное, везикулярное. ЧД 24. ЧСС 96. АД 130/90. Пастозность стоп. 7.00. Состояние тяжелое, в сознании, адекватная. В 5.00 повторно отек легких при высоком АД 200/200. Купирован. Дремлет. АД 150/90 мм рт. ст. Пульс, ЧСС 100. Живот без особенностей. В/в перелито 200,0, диурез 600. 16.06.02. 13.30. Жалобы на одышку. Состояние тяжелое. Кожа физиологической окраски. В легких везикулярное дыхание, единичные хрипы, преимущественно в нижних отделах. Сердечные тоны глухие, ритмичные. АД 150/90. Пульс 100. Живот мягкий, безболезненный. Пастозность стоп. 18.30. Жалобы на одышку. Состояние тяжелое. Кожа физиологической окраски, акроцианоз. В легких жестковатое дыхание, выдох несколько удлинен. Сухие хрипы. ЧДД 28. АД 180/90. ЧСС 106. Пастозность стоп. Дополнительно: дроперидол 0,25%-2,0 и эуфиллин 2,4%-5,0, морфин 1%-0,3 в/в. Деж врач. Жалобы на одышку, нехватку воздуха, высокие цифры АД. Состояние тяжелое. Над легкими дыхание проводится. ЧД 20-22. АД 160/90. ЧСС 88. 21.00. У больной на фоне гипертензии усилилась одышка, появились влажные хрипы. АД 180/100. ЧСС 120. Дроперидол 0,25%-4,0 и морфин 1%-0,3 в/в. Настроена капельница с нитроглицерином, через 15-20 минуту улучшение. АД 130/80. ЧСС 96. ЧДД 24. 17.06.0 7.00. Усиление одышки при малейшей физической нагрузке (поворот на кровати, …) с кратковременным появлением гипертензии. Состояние тяжелое. Кожа физиологической окраски, нормальной влажности. Акроцианоз. В легких жестковатое дыхание, проводные хрипы. АД 130/80. ЧСС - пульс 90. Отеков нет. Введено 100, выделено 600. 17.06.02. Зав. кардиологическим отделением. Состояние ухудшилось. Жалобы на ухудшение общего самочувствия, усилилась одышка, покашливание. Повышалось АД до 180/110. Состояние тяжелое, цианоз губ, акроцианоз, постоянные. ЧСС 92. АД 135/90. Над легкими дыхание проводится, но ослаблено. Влажные хрипы с обеих сторон по передней поверхности. ЧДД 28. Печень по краю реберной дуги. На ЭКГ ритм синусовый. Идет крупноочаговый инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка с захватом верхушки сердца. По задней стенке постинфарктный кардиосклероз или подострая стадия инфаркта задней стенки. Заключение. Ишемическая болезнь сердца. Острая сердечная недостаточность. Отек легких. Подострый инфаркт передней стенки левого желудочка с захватом верхушки сердца и задней стенки левого желудочка. 13.00. Состояние крайне тяжелое. Находится на сопутствующей инсуфляции кислородом, нитроглицерин в/в капельно. В легких мелкопузырчатые влажные хрипы. ЧДД 24-26. Сердечные тоны глухие. АД 135/90. ЧСС – пульс 115. Диурез с утра 600. 17.06. Деж терапевт. Жалобы и самочувствие прежние. В легких мелкопузырчатые хрипы. ЧДД 30. Тоны сердца приглушены. ЧСС 120. АД 140/80. 19.00. С целью купирования начинающегося отека легких в/в фентанил 0,005%-2,0. 22.30. Реаниматолог. Состояние крайне тяжелое. В сознании. Жалобы на усиление одышки при малейшей физической нагрузке. Кожа физиологической окраски и влажности. Сохраняется акроцианоз на фоне постоянной оксигенной терапии. Аускультативно дыхание проводится с обеих сторон, влажные хрипы, преимущественно в задне-базальных отделах. ЧДД 24-26. На фоне повышенного АД нарастает количество влажных хрипов и одышка. АД 140/90 –120/80 на фоне инфузии нитроглицерина 0,1%-1-2 мл в час. Пульс 94-110, аритмичный. Пастозность мягких тканей голеней и стоп. Прогноз сомнительный. 18.06.02. 7.00. Реаниматолог. Состояние крайне тяжелое. Жалобы прежние. Продолжается инфузия нитроглицерином 0,1% со скоростью 1,0 в час. В легких картина прежняя. АД 140/90. Пульс 90-100, аритмичный. За сутки в/в 750, выпито 500, выделено 850. В 11.00. Состояние очень тяжелое. Больная вялая, слабая, цианоз выражен. Выражена одышка до 30 в минуту. Тоны сердца ритмичные. АД 130/90. ЧСС 102. Аускультативно масса застойных хрипов. Живот несколько вздут. Диурез достаточный. Нет стула 3 дня. Слабительное, очистительная клизма. 13.30. Жалобы на сохраняющуюся одышку при малейшей физической нагрузке. Состояние тяжелое. Кожа бледноватая, акроцинаоз. В легких мелкопузырчатые хрипы. ЧДД до 29. Тоны сердца глухие, ритмичные. АД 140/90. ЧСС 106. Диурез с утра 200. 14.30. С целью купирования отека легких в/в дроперидол 0,25%-4,0, морфин 1%-0,5. АД 160/100.18.06.0 Деж. терапевт. Жалобы на выраженную одышку. Состояние тяжелое, цианоз губ, акроцианоз. Дыхание везикулярное, множество крупнопузырчатых хрипов. ЧЖ 28-30. Тоны сердца ритмичные. ЧСС 98. АД 140/90. Лечение получает. 21.30. Реаниматолог. Состояние крайне тяжелое. Одышка усиливается в покое. ЧЖЖ 32. В сознании, заторможена. Акроцианоз сохраняется на фоне постоянной оксигенотерапии. В легких множество влажных хрипов. Явления отека легких купировать не удается. Периодически отмечается повышение АД. АД 140/90. Пульс 104, аритмичный. 22.00. В/в струйно дроперидол 0,25%-2,0, морфин 1%-0,5, лазикс. 23.15. В/в струйно фентанил 0,005%-,0 и дроперидол 0,25%-2,0. Мочи с утра 700. 19.06.02. В/в струйно фентанил 0,005%-2,0 и дроперидол 0,25%-2,0. 6.30. Состояние крайне тяжелое, в сознании, заторможена. Гипергидроз. Кожа бледная. В легких масса влажных хрипов (некупирующийся отек легких). АД 110/70 (на вазопрессорах). Утром в 7.00 АД 120/70 (без дофамина). В/в перелито 50 мл + 50 мл = 100мл, диурез 900. Лечение продолжено. 19.06. 7.20. Деж. терапевт. Состояние крайне тяжелое. Дыхание шумное, дистантные хрипы. Аускультативно: крупнопузырчатые хрипы, ЧД 30, тоны сердца аритмичные, ЧСС 100, АД 90/60. 11.00. Состояние крайне тяжелое, заторможена. Контакт затруднен. Дистанционные хрипы. Цианоз губ, лица. Акроцианоз. Тоны сердца ритмичные, глухие, ЧСС 106. АД 90/60. 8-13.30. За время наблюдения в течение дня относительная стабилизация состояния, уменьшилось количество хрипов в легких. ЧДД до 24. Сердечные тоны ритмичные. АД 110/80. ЧСС 90-96 (без вазопрессоров). У больной, вероятно, диастолическая сердечная недостаточность ( ….). Диурез с утра 100 мл. 16.30. Деж. врач. Жалобы на одышку, слабость, болей за грудиной нет. Состояние крайне тяжелое, заторможена. Цианоз губ. В легких дыхание жесткое, сухие и влажные хрипы. ЧДД 25. Сердечные тоны ритмичные. ЧСС 95. АД 100/60. Отеков нет. 22.00. Реаниматолог. Состояние крайне тяжелое. Жалобы на одышку, слабость. В сознании. Кожа бледно-розовая, умеренной влажности. Цианоз губ. Аускультативно: в легких дыхание проводится с обеих сторон, сухие и влажные хрипы, ЧДД 24. АД 120/80. Пульс 90-100, аритмичный. Отеков нет. Диурез достаточный. 20.06.02. 6.30. Реаниматолог. Состояние остается крайне тяжелым. За время наблюдения без существенной динамики. Гемодинамика стабильная. АД 120/80. Пульс 90-94. В легких дыхание проводится с обеих сторон, влажные хрипы, преимущественно в задне-базальных отделах. ЧДД 24-26 в минуту. За сутки … выделено 1000 мл. 7.30. Жалобы прежние. Состояние крайне тяжелое. ЧСС 95. АД 120/80. 13.00. Состояние крайне тяжелое. Кожа бледноватая, умеренной влажности. Дыхание жестковатое, умеренное тахиапноэ до 24-26. Сердечные тоны аритмичные. АД 120/80. Пульс 100. Диурез 200. 14.00. Состояние очень тяжелое. Одышка, общая слабость. Цианоз сохраняется. Вдох затруднен. Хрипы с обеих сторон. …АД 120/80. ЧСС 110. Отеков нет. диурез адекватный. 16.00. Реаниматолог. Состояние очень тяжелое. В сознании, вялая. Жалоб особых нет. Кожа умеренной влажности, бледно-розовая, акроцианоз, экспираторная одышка 24 в минуту. В легких дыхание жесткое, сухие рассеянные хрипы, в нижних отделах влажные мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца приглушены, аритмичные. ЧСС-пульс 120. АД 120/80. Язык суховат, обложен. Температура 35,5. Диурез 300. 20.05. Жалобы на затрудненное дыхание. Состояние тяжелое. Кожа бледно-розовая. Дыхание жесткое, крупнопузырчатые хрипы. ЧД 28-30. Тоны сердца аритмичные, ЧСС 96. АД 130/80. Отеков нет. 23.00. Реаниматолог. Жалобы на одышку. Общее состояние крайне тяжелое. В сознании. Одышка экспираторного характера до 24-28 в минуту. Акроцинаоз. В легких жесткое дыхание, сухие рассеянные хрипы в верхних отделах, влажные в нижних. Тоны сердца аритмичные. Тахикардия до 120. Пульс 120. АД 140/90. В/в дроперидол 1,0. АД 120/80. 21.06. 6.00. Состояние крайне тяжелое. В сознании. Гиподинамика. Жалобы на одышку. Кожа бледно-розовая, цианоз губ, умеренной влажности. В легких сухие хрипы в верхних отделах, влажные в нижних, больше справа на фоне жестковатого дыхания. Тоны сердца аритмичные. АД 130/90. Пульс 120. Отеков нет. В/в 0, диурез 800. 7.10. Затрудненное дыхание сохраняется. Состояние тяжелое. Дыхание жесткое, сухие и влажные хрипы. ЧД 28. Тоны сердца аритмичные. ЧСС 110. АД 130/90. Отеков нет. 21.06.02. Консилиум. Состояние больной тяжелое. Продолжается отек легких, затянувшийся, диурез до 600-800. Больная на кислороде. Беспокоят общая слабость, одышка. Цианоз губ, акроцианоз. Отеков нет. … АД до 180/110 … Над легкими влажные хрипы с обеих сторон. … Дигоксин. Динамика + незначительная, явления отека легких незначительно уменьшились. После лазикса появился срыв ритма ( …). Состояние остается тяжелым. Цианоз, акроцинаоз. Тоны сердца аритмичные. ЧСС до 100. АД 130/90. Над легкими влажные хрипы есть на задней поверхности. ЧДД 18-30. ДЗ. ИБС. Подострый КИМ передней стенки левого желудочка. Диастолическая сердечная недостаточность. … Отек легких. Застойная пневмония. … Гипертония П ст., осложненная форма., степень риска 1У. … 16.30. Дежурный врач. Жалобы на затрудненное дыхание, слабость. Состояние остается тяжелым. В сознании. Цианоз губ. В легких дыхание жестковатое. Влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах обоих легких. ЧДД 23. Тоны сердца ритмичные. ЧСС 85. АД 120/80. Отеков. Реаниматолог. Состояние остается тяжелым. Жалобы на затрудненное дыхание. Кожа физиологической окраски и влажности. Цианоз губ. В легких дыхание проводится с обеих сторон, влажные хрипы в задне-базальных отделах. ЧДД 22. 22.06.02. 7.00. Реаниматолог. Сохраняются жалобы на одышку, нехватку воздуха. Состояние остается тяжелым. Аускультативно в легких дыхание проводится с обеих сторон, влажные хрипы в задне-базальных отделах. ЧДД – не указано. Тоны сердца ритмичные, глухие. АД 130/80. Пульс 80. Продолжается интенсивная терапия. 7.10. Деж. врач. Жалобы на одышку в покое, чувство нехватки воздуха. Состояние тяжелое. ЧСС 82-85. АД 130/80. 9.00. Реаниматолог. Состояние больной тяжелое. В сознании. Жалобы на слабость, одышку, потливость. Кожа бледно-розовая, цианоз губ, повышенной влажности. В легких рассеянные сухие хрипы в верхних отделах, в нижних отделах, справа больше, влажные мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца приглушены, аритмичные, ЧСС 108, АД 100/60. Язык обложен у корня, суховат. ЧДД 28. 22.06.02. Осмотр деж. врача. Жалобы на одышку, кашель периодически с мокротой … характера. Болей в области сердца нет. Состояние тяжелое. Над легкими дыхание … хрипы. … Сердечные тоны ритмичные. ЧСС 80. АД … 16.00. Реаниматолог. Состояние больной тяжелое. В сознании. Жалобы на одышку, слабость. Кожа бледно-розовая, умеренной влажности. Цианоз губ. В легких дыхание жестковатое, справа в нижних отделах влажные мелкопузырчатые хрипы, слева в задне-базальных отделах в небольшом количестве. Тоны сердца приглушены, аритмичные. АД 110/70. Пульс 104. Мочится в памперс. ЧДД 28-30. 21.45. Реаниматолог. Состояние больной тяжелое. В 20.00 отмечалось повышение АД до 150/90. При этом было ухудшение состояния. Беспокоила одышка, чувство нехватки воздуха. После в/в введения дроперидола 1,0 больная уснула. АД 110/70. Пульс-ЧСС 92. Цианоз губ. В легких дыхание проводится во все отделы, влажные хрипы в нижних отделах, больше справа. ЧДД 20. 23.06.02 в 6.00 реаниматолог. Состояние больной тяжелое. Жалобы на одышку, слабость. Кожа бледно-розовая, акроцианоз, на постоянной подаче кислорода. В легких влажные хрипы в нижних отделах. Одышка до 36. Тоны сердца аритмичные. Пульс 100. АД 110/70. Отеков нет. Через рот 500. Диурез – 4 памперса. 13.00. Жалобы на затрудненное дыхание, периодически кашель. Состояние тяжелое. Цианоз губ. Кожные покровы влажные. Дыхание жесткое, множество влажных хрипов. ЧД 32034. Тоны сердца аритмичные. ЧСС 110. АД 110/80. Отеков нет. Лечение получает. 8.00-16.00. Реаниматолог. Состояние тяжелое. Жалобы на одышку, слабость. Кожа бледно-розовая, умеренной влажности. Акроцианоз, несмотря на постоянную подачу кислорода. В легких дыхание проводится с обеих сторон, множество влажных хрипов. ЧДД 30. АД 100/60-110/70. Пульс 94-105, аритмичный. Отеков нет. Лечение продолжается. 16.00-24.00. Реаниматолог. Состояние тяжелое. В сознании. Жалобы на одышку, слабость. Кожа бледно-розовая, акроцианоз. В легких влажные хрипы в задне-базальных отделах. Одышка до 32. АД 120/80. Пульс 92-98, аритмичный. Отеков нет. Лечение получает. 00.00-7.00. Реаниматолог. Состояние тяжелое. Жалобы на одышку, слабость. Кожа бледно-розовая, акроцианоз. В легких влажные хрипы в задне-базальных отделах. ЧДД 32-34. АД 110/70. Тоны сердца аритмичные. Пульс 92-94. За сутки через рот 500, выделено 500. 24.06.02. 7.05. Сохраняется затруднение дыхания. Состояние тяжелое, акроцианоз. Дыхание жесткое. Крупнопузырчатые хрипы в нижних отделах, ЧД 32. Тоны сердца аритмичные. ЧСС 100. АД 110/70. Отеков нет. 12.00. Состояние тяжелое. Кожа бледноватая, акроцианоз. В легких мелкопузырчатые хрипы, жестковатое дыхание. ЧДД 24. Сердечные тоны ритмичные. АД 120/80. ЧСС 92. Отеков нет. Продолжается плановая терапия. 14.30. У больной появилось агональное дыхание. Потеря сознания. АД на периферии не определяется. ЧСС до 90. Несмотря на продолжение интенсивной терапии (глюкоза 5%-200, дофамин 200 мг в/в, сода 4%-50,0, преднизолон 90 мг, адреналин 0,1%-1,0+2,0), произошла клиническая смерть. Реанимационные мероприятия без эффекта. В 15.00 констатирована смерть. Диагноз клинический основной. ИБС, острый КИМ передней стенки левого желудочка. Сопутствующий. Артериальная гипертензия П ст., осложненная форма, степень риска 1У.

Электрокардиограммы с заключениями:

14.06.2002 – синусовая тахикардия, ЧСС 120 в мин., отклонение оси влево, циркулярный верхушечный крупноочаговый инфаркт миокарда левого желудочка в острой-подострой стадии с нестабильностью кровообращения передне-боковой локализации, перегрузка левого желудочка;

17.06.2002 – синусовая аритмия, чередование эпизодов синусовой тахикардии (115 в минуту) с эпизодами нормосистолии (70 в минуту), циркулярный верхушечный крупноочаговый инфаркт миокарда в подострой стадии с нестабильностью кровоснабжения преимущественно в передней стенке левого желудочка, перегрузка левого желудочка;

18.06.2002 – синусовая аритмия 63-100 в минуту, циркулярный крупноочаговый верхушечный инфаркт миокарда в подострой стадии, замедление внутрипредсердного проведения 1-й ст., возможно, перегрузка левого желудочка;

19.06.2002 – синусовый ритм 70-85 в минуту, уменьшение степени синусовой аритмии, в остальном без существенной динамики;

20.06.2002 - пароксизм мерцания предсердий с тахисистолией желудочков 95-170 в минуту, отклонение оси влево, перегрузка левого желудочка, циркулярный верхушечный крупноочаговый инфаркт миокарда левого желудочка с поражением передне-боковой, задне-диафрагмальной и задне-базальной областей, подострая стадия, возможно, формирование аневризматических изменений в задне-дифрагмальной области левого желудочка;

21.06.2002 – сохраняется тахиформа мерцания предсердий, частота сокращений желудочков 107-170 в минуту, эпизод брадисистолии желудочков 49 в минуту (возможно, неполная АВ-блокада 2-й ст.), в остальном без существенной динамики;

24.06.2002 – синусовый ритм, ЧСС 75 в минуту, отклонение оси влево, укорочен PQ, передне-боковой и задне-базальный инфаркт миокарда левого желудочка (возможно, с захватом задне-диафрагмальной области левого желудочка) неопределенной давности (острая-подострая стадия? рубцовая стадия? с хронической аневризмой передней стенки левого желудочка?), перегрузка левого желудочка, не исключается феномен Вольфа-Паркинсона-Уайта?

Протокол вскрытия (номер не указан) от 25.06.2002 (патанатом Раева О.А.). «На вскрытии труп женщины правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы бледные с синюшным оттенком. Трупные гипостазы на отлогих частях туловища сине-багрового цвета, трупное окоченение хорошо выражено во всех группах мышц. Данные внутреннего исследования: органы грудной и брюшной полости расположены и сформированы правильно, диафрагма полностью отделяет грудную полость от брюшной. В плевральной и брюшной полостях свободная жидкость отсутствует. Листки брюшины гладкие, чистые, блестящие. Петли кишечника лежат правильно, прикрыты сальником желтого цвета. Дыхательная система: ВДП проходимы, слизистая ВДП гладкая, чистая, серого цвета, в просвете ВДП слизистого характер содержимое. На плевре фибринозно-гнойный выпот. Легкие на ощупь с очаговыми уплотнениями, на разрезе розово-красного цвета, с очагами темно-бордового цвета, с поверхности разреза стекает пенисто-геморрагическая жидкость. Л/узлы бифуркационные и паратрахеальные не увеличены, серого цвета, на разрезе анатомический рисунок сохранен. Сердечно-сосудистая система: листки перикарда гладкие, чистые, серого цвета, в полости перикарда следы прозрачной светло-желтой жидкости. Сердце весом 450,0, размерами 13х11х7,5 см. Миокарда дряблый, коричневого цвета, на передне-перегородочной стенке крупные очаги серо-желтого цвета. Толщина стенки левого желудочка 1,5 см, на передне-боковой стенке в области верхушки стенка толщиной 1 см, толщина стенки правого желудочка 0,2 см. Пристеночный и клапанный эндокард гладкие, чистый, блестящий. Коронарные артерии сужены до 0,1 см с очагами отложения солей извести. Интима аорты бледно-желтого цвета с пятнами, бляшками, очагами, атероматоза и отложения солей извести. Площадь поражения 60%. Пищеварительная система: пищевод проходим на всем протяжении, слизистая его продольно-складчатая, синюшная. Желудок обычной формы, слизистая его складчатая, с острыми язвами диаметром 0,4-0,6 см. В желудке небольшое количество крови. ЖВП проходимы, в желчном пузыре темно-коричневого цвета желчь и камни небольших размеров темно-коричневого цвета. Поджелудочная железа мелкодольчатого строения, серого цвета, мягко-эластичной консистенции. Селезенка весом 70 г, размерами 8х5х3 см, капсула морщинистая, не напряжена, на разрезе ткань селезенки темно-вишневого цвета, соскоба не дает. Печень размерами 21х18х16х9 см, капсула тонкая, гладкая, блестящая, не напряжена. На разрезе мускатный рисунок печени. Стенки протоков утолщены, из них вытекает желчь с описторхами. Слизистая тонкого и толстого кишечника складчатая, серого цвета, содержимое обычное. Мочевыводелительная система. Обе почки бобовидной формы, весом 300,0 размерами 11х4х3,5 см, капсула тонкая, гладкая, снимается легко, обнажая гладкую поверхность почек. На разрезе анатомический рисунок сохранен, пирамиды контурируются отчетливо, слизистая лоханок, мочеточников и мочевого пузыря гладкая, чистая, серого цвета. В мочевом пузыре небольшое количество светло-желтой мочи … корковое вещество желтого цвета, мозговой слой полнокровный. ЦНС: кости свода и основания черепа целы, твердая мозговая оболочка серого цвета с перламутровым блеском, отростки ее целы. Мягкая мозговая оболочка отечная, полнокровная. Борозды уплощены, извилины сглажены, ткань мозга с дифференцировкой на серое и белое вещество, без очаговых изменений. Желудочки мозга не расширены, эпендима желудочков гладкая, чистая, блестящая».

Аннотация от 01.08.2002 главного патологоанатома Департамента здравоохранения администрации Тюменской области Гладышева С.П. При гистологическом исследовании выявлено: «Гистологически: структура миокарда в значительной степени нарушена за счет крупного очага (трансмурального) некроза с полной утратой ядер кардиомиоцитов и поперечной их исчерченности в зоне некроза. В центре некротического очага определяется сосуд, просвет которого обтурирован тромботическими массами. По периферии некротического очага выражены признаки организации с появлением коллагеновых волокон, фибропластических элементов и лимфоидной инфильтрации. Эксудации с/ядерных лейкоцитов (характерных для первых трех суток) нет. В зоне организации некроза определяются в умеренном количестве гемосидерофаги (клетки, нагруженные кровяным пигментом). В соседних с инфарктом участках определяются множественные более мелкие очаги депаренхиматизации (некроза) с обнажением стромы. В одном из участков отмечается зона кардиосклероза. Сосуды стромы миокарда с утолщенной стенкой и суженным просветом. Кардиомиоциты вне очага некроза с признаками гипертрофии и дистрофии. Легочная ткань неравномерно пониженной воздушности за счет воспалительных изменений, ателектаза, альвеолярного отека и геморрагического инфаркта. В зоне последнего отмечается некроз сосудов с обтурацией просвета тромботическими массами, геморрагическое пропитывание легочной ткани. Вне инфаркта легочная ткань с эксудацией с/ядерных лейкоцитов, с формированием участков серозной и серозно-гнойной пневмонии. В просвете альвеол отечная жидкость как с наличием эритроцитов, так и без таковых. Отмечается распространенный тромбоз многих, в т.ч. крупных ветвей легочной артерии без признаков организации тромботических масс. В печени выраженное стойкое застойное полнокровие со скоплением крови в центральных отделах долек. В портальных трактах умеренно выраженная очаговая лимфоидная инфильтрация, не выходящая за пределы трактов. Ткань почек с признаками склероза стенок артерий, гиалиноза артериол и отдельных клубочков. Сохранившиеся клубочки полнокровные. Эпителий канальцев с явлениями дистрофии и некроза. Среди преобладающей жировой клетчатки определяется фрагмент коры надпочечника с выраженной делипидизацией клеточных элементов ее. В исследуемом участке стенки желудка картина хронического гастрита без признаков изъязвления. Таким образом, на основании изучения результатов вскрытия и гистологических препаратов Зольниковой П.Т. 73 лет выявлен инфаркт миокарда передне-перегородочной локализации. Инфаркт миокарда имеет давность не менее 7 суток, т.к. вокруг зоны некроза хорошо выражены признаки организации некроза и отсутствуют «свежие изменения» в виде венчика и гиперемии и эксудации с/ядерных лейкоцитов. Выявлены также признаки альвеолярного отека легких как проявление острой лево-желудочковой миокардиальной недостаточности, тромбоза внутрилегочных ветвей легочной артерии на фоне застоя в малом круге кровообращения, а также выявлены признаки серозно-гнойной пневмонии, вероятно, развившейся на фоне застойных изменений в легких. Судить о причине смерти, наличии осложнений, дефектов в организации мед. помощи Зольниковой П.Т. без карты стационарного больного нельзя.

Заключение комиссионной судебно-медицинской экспертизы по материалам дела № 116 от 31.07-18.10.2002. «…Выводы. 1. Судя по электрокардиограмме, выполненной 12.06.2002 в 14-55, у Зольниковой П.Т. имелся острый трансмуральный инфаркт миокарда передне-перегородочной области левого желудочка с переходом на верхушку и боковую стенку, возможно, и заднюю. Следовательно, в этом отношении диагноз, указанный в постановлении о назначении судебно-медицинской экспертизы, является неправильным.

2. Больной с такой патологией должен быть немедленно госпитализирован для проведения адекватного лечения. Следовательно, в этом отношении действия врача, указанные в постановлении о назначении судебно-медицинской экспертизы, являются неправильными.

Госпитализация Зольниковой П.Т. выполнена несвоевременно, только 14.06.2002 в 7-50, то есть с опозданием на 1,5 суток.

3. При диагнозе, указанном в постановлении о назначении судебно-медицинской экспертизы, госпитализация не является обязательной.

4. Для дачи заключения по двум последним вопросам необходимы материалы проверки и медицинские документы, в которых бы отражалось состояние здоровья Зольниковой П.Т. до госпитализации:

4.1 амбулаторная карта из поликлиники по месту жительства;

4.2 карты вызова скорой помощи за 5, 12, 14 июня 2002 года и другие дни, предшествовавшие госпитализации;

4.3 медицинская документация из приёмного отделения больниц, в которые поступала Зольникова П.Т. до 14.06.2002;

4.4 трупный материал, взятый для гистологического исследования.»

Заключение комиссионной судебно-медицинской экспертизы по материалам дела № 14 от 27.01-11.02.2003.
Выводы. 1. Судя по электрокардиограмме, выполненной 12.06.2002 в 14-55, у Зольниковой П.Т. имелся острый трансмуральный[1] инфаркт миокарда, занимающий передне-перегородочную область левого желудочка с переходом на верхушку и боковую стенку, возможно, и заднюю.

2. Указанного обследования было достаточно для того, чтобы установить правильный диагноз, немедленно госпитализировать больную и начать адекватное лечение (на последний вопрос постановления).

3. Это было сделано несвоевременно, только 14.06.2002 в 7-50, то есть с опозданием на 1,5 суток (на второй вопрос).

4. Смерть Зольниковой П.Т. наступила от острого трансмурального инфаркта миокарда передне-перегородочной локализации, осложнившегося альвеолярным отёком лёгких, тромбозом внутрилёгочных ветвей лёгочной артерии (на фоне застоя в малом круге кровообращения), серозно-гнойной пневмонией.

5. Между несвоевременными установлением правильного диагноза, госпитализацией больной, началом адекватного лечения Зольниковой П. Т. и наступлением смерти имеется прямая причинно-следственная связь (на первый вопрос).

Заключение комиссионной судебно-медицинской экспертизы по материалам дела № 120 от 10-14.07.2003. «… Выводы. 1 (на вопрос «а»). На вопрос о давности инфаркта дан ответ выводах 1 заключений экспертов № 116 и № 14: 12.06.2002 инфаркт у Зольниковой П.Т. уже был и выявлялся электрокардиографически.

2 (на вопрос «б»). 12 и 14.06.2002 Зольникова П.Т. за медицинской помощью обращалась. Необращение за медицинской помощью 13.06.2002 повлекло за собой ухудшение состояния Зольниковой П.Т.

3 (на вопрос «в»). Болевой синдром при инфаркте, имевшемся 12.06.2002 у Зольниковой П.Т., инъекцией анальгина с димедролом мог быть снижен, но не купирован полностью.

4 (на вопрос «г»). Из представленных материалов не следует, что Зольникова П.Т. прошла самостоятельно около 600 м.

5 (на вопрос «д»). На вопрос о причине смерти дан ответ в выводе 4 заключения экспертов № 14.

6 (на вопрос «е»). Наличие грудного остеохондроза устанавливается по рентгенограммам грудного отдела позвоночника, но таковые комиссии не представлены».

Протокол судебного заседания по делу № 1-151 от 26.03.04 г. с участием судебно-медицинского эксперта Семячкова А.К. «… Вопрос: Был ли инфаркт на кардиограмме Зольниковой П.Т. от 12.06.03 г.? Ответ: Я предпочел бы посмотреть заключение. Ответ на Ваш вопрос находится в выводе № 1 заключения № 14 от 27.01-11.02.03. Вопрос: Вы не могли бы нам прочитать этот вывод, так как это заключение было исключено из числа доказательств? Ответ: Я ответил на Ваш вопрос. Вопрос: Прошу Вас огласить вывод № 1 Заключения ; 14 от 27.01-11.02.03? Ответ: Я считаю свой ответ достаточно полным. Суд сделал замечание эксперту от уклонения ответа на вопрос гос. обвинителя. … Вещественные доказательства были переданы эксперту для обозрения. Вопрос гос. обвинителя: были ли признаки инфаркта на кардиограмме Зольниковой П.Т. от 12.06.02 г.? Ответ: Ответ на Ваш вопрос не входит в мою компетенцию, я смогу ответить на него только в составе всех комиссии (так в тексте!). Вопрос: Подтверждаете ли Вы вывод 1 заключения 3 120 от 14.07.03? Ответ: Да, у нас нет никакого основания для дополнения или изменения всех выводов, сделанных в этом заключении. Вопрос: В каждом ли случае симптомы инфаркта одинаковы? Ответ: Разумеется нет. Бывают и безболезненные инфаркты, без болевого синдрома. В данном случае комиссия ссылается не столько на клинические показания, сколько на электрокардиографические. Вопрос: Можно ли снять боль при инфаркте простыми средствами? Ответ: Нужно смотреть на сам процесс. Вопрос: Можно ли прослушать инфаркт через фонендоскоп? Ответ: Если воспринимать буквально, то думаю, что нет. Вопрос: Может при инфаркте лицо передвигаться самостоятельно? Ответ: Зависит от больного, если она смогла сама дойти, то, возможно, что и дальше она могла передвигаться самостоятельно. Вопрос: Когда начал развиваться инфаркт? Ответ: Такой вопрос перед экспертом не ставился, я не берусь на него отвечать. Вопрос: Какова причина смерти Зольниковой П.Т.? Ответ: Экспертная комиссия пришла к выводу, что она умерла от инфаркта Вопрос: Могла ли больная Зольникова П.Т. выжить при таком диагнозе, если бы была госпитализирована 12.06.03? Ответ: Я не знаю. Вопрос: Она вовремя была госпитализирована? Ответ: Этот ответ находится в выводе 3 заключения № 14, это было сделано несвоевременно, с опозданием 1,5 суток. Вопрос: Есть ли причинно-следственная связь между несвоевременностью установления диагноза больной и ее смертью? Ответ: Ответ на этот вопрос указан в выводе № 5 заключения № 120 «Между несвоевременным установлением правильного диагноза, госпитализацией больной, началом адекватного лечения Зольниковой П.Т. и наступлением смерти имеется прямая причинно-следственная связь. … Вопрос защиты: Правильно ли я Вас поняла, что только функционалист (так в тексте !) может прочитать ЭКГ? Ответ: «ет, я так не отвечал. Вы снова привлекаете меня га вопрос об ограничении профессиональной ??? и навыков я исходил из того, что когда проводится комиссионная экспертиза, что естественно, что по любому самому узкому вопросу мы привлекаем специалистов возможно наиболее полувысокого (так в тексте!) класса. Таким образом, не надо путать лечебный географический процесс, который проводится на уровне оказания помощи приемного отделения, терапевтического отделения и судебно-медицинскую эксперту». Вопрос: «Что явилось непосредственно смертью Зольниковой П.Т. Она умерла от инфаркта или от совокупности болезней, таких как тромбоз внутрилегочных ветвей легочной артерии, осложнившегося отека легких, серозно-гнойной пневмонией»? Ответ: То, что перечислено в выводе 4 по причине смерти Зольниковой П.Т. заключения № 120, это не значит, что там совокупность каких-то заболеваний, заболевание одно, оно называется инфаркт миокарда, просто это заболевание влечет за собой цепочку осложнений, в данном случае это осложнение называется отек легкого, тромбоз внутрилегочных ветвей легочной артерии и серозно-гнойная пневмония. Это не разные заболевания, это единая патологическая цепь. Вопрос: Способствовала ли причине смерти гипертоническая болезнь? Ответ: Причину смерти комиссия сформулировала так. как сочла нужным, гипертонической болезни в выводе о смерти нет. Вопрос: Если у врача-терапевта нет соответствующей квалификации как у врача функционалиста, это повышает вероятность врачебной ошибки? Ответ: Я не могу судить о квалификации терапевта по одной ЭКГ и вообще это не моя компетенция судить о его квалификации, естественно, если доктор безграмотен, это вообще повышает процент его ошибок. Вопрос: Обязательная ли была госпитализация больной при диагнозе гипертония? Ответ: Такой вопрос перед экспертами не ставился. Вопрос: Если бы этот вопрос был поставлен перед комиссией, какой специалист отвечал бы на него? Ответ: Мы отвечаем все вместе. … Подсудимый: Адекватность проводимого лечения в реанимационном отделении и те осложнения, которые повлек за собой инфаркт миокарда, такие как тромбоинфалия (так в тексте!) в группировке с серозно-гнойной пневмонией, лечение было адекватным или неадекватным? Ответ: Я не могу ответить на этот вопрос единолично, здесь нужен полный состав комиссии. Этот вопрос к реаниматологу. Вопрос: При инфаркте летальность 100% или нет. Ответ: При выходе из больницы, часть больных отправляют домой, часть увозят в морг. … Вопрос суда: Правильно ли я Вас понял, сделал вывод, что Ваше заключение достаточно мотивировано, на все вопросы, поставленные перед Вами, даны соответствующие научно обоснованные ответы, что суд вполне может полагаться на Вашу экспертизу? Ответ: Я думаю, что суд сам решит полагаться на или нет, а что касается полноты и обоснованности, то мы не имеем права, да и оснований у нас нет для того, чтобы делать другие выводы».

Докладчик

А.К. Семячков

Члены комиссии

Г.Р. Фадиенко

Е.Н. Кузьмина

С.П. Гладышев

С.А. Доронина

В Ы В О Д Ы

Изучив материалы дела, в том числе медицинские документы, заключения экспертов № 116, № 14 и № 120, протокол допроса эксперта в суде, судебно-медицинская экспертная комиссия пришла к следующим выводам:

1. Судя по электрокардиограмме, выполненной 12.06.2002 в 14-55, у Зольниковой П.Т. имелся острый трансмуральный инфаркт миокарда передне-перегородочной области левого желудочка с переходом на верхушку и боковую стенку, возможно, и заднюю[2] (на вопросы 10 и 11). Диагноз «Артериальная гипертония 2-й ст. Хр. ИБС», поставленный при поступлении Зольниковой П.Т. в горбольницу № 1 города Тобольска, является неправильным (на вопросы 1 и 8). Это вызвано тем, что электрокардиографическое исследование не учтено при постановке диагноза (на вопрос 5).

2. Больной с таким инфарктом должен быть немедленно госпитализирован для проведения адекватного лечения (на вопрос 2).

3. Госпитализация Зольниковой П.Т. и начало адекватного лечения выполнены несвоевременно, только 14.06.2002 в 7-50, то есть с опозданием на 1,5 суток (на вопросы 3 и 8).

4. Смерть Зольниковой П.Т. наступила от инфаркта, осложнившегося альвеолярным отёком лёгких, тромбозом внутрилёгочных ветвей лёгочной артерии (на фоне застоя в малом круге кровообращения), серозно-гнойной пневмонией. Осложнения явились непосредственной причиной смерти, но они не возникли бы сами по себе, то есть без инфаркта (на вопрос 12).

6. Обследование Зольниковой П.Т. 12.06.2002 проведено в объёме, достаточном для установления правильного диагноза (на вопрос 6).

7. Вопрос 7 неясен.

8. Повышенное артериальное давление не является абсолютным показанием для госпитализации (на вопрос 9).

Председатель комиссии