История лицензирования судебно-медицинской экспертизы


Доложено: 10-я сессия Приволжско-Уральской ассоциации судебно-медицинских экспертов, совпадающая с 55-летием Тюменского областного бюро судебно-медицинской экспертизы. Тюмень, 15.11.2007 (см.).
Опубликовано: Профессиональная газета тюменского здравоохранения «Тюменская медицина». - № 14-15 (103-104). - 02.10.2007. - С. 6-7.
        
А. К. Семячков,
заместитель по экспертной работе начальника
Государственного учреждения Тюменской области
 «Областное бюро судебно-медицинской экспертизы»
 
В начале 90-х годов Закон[1] РСФСР от 28.06.1991 "О медицинском страховании граждан в РСФСР" (ст. 2) и Закон РФ № 5487-1 от 22.07.1993 «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» (ст. 15) положили начало отечественному лицензированию медицинской деятельности. Но регулировать медицинскую деятельность юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, представляющую собой огромную отрасль, без разбивки на какие-то более мелкие разделы, невозможно. Изданные во исполнение этих законов постановление правительства[2] и приказы минздрава[3] сначала игнорировали это обстоятельство.
Бюро судебно-медицинской экспертизы не работали в системе медицинского страхования, но лицензироваться пришлось и нам. Руководящими документами были письмо Главного судебно-медицинского эксперта МЗ РФ № 1653 (01-01) от 20.12.1993 и объёмистое (62 страницы) Временное положение 1994 года о лицензировании и аккредитации судебно-медицинских учреждений, предприятий и частных лиц в системе судебно-медицинской службы России. Акцент на видах судебно-медицинской деятельности в этих документах также отсутствовал. Лицензированию в территориальной лицензионно-аккредитационной комиссии должно было предшествовать самолицензирование (внутреннее лицензирование) всего экспертного учреждения.
Вопрос о видах лицензируемой деятельности «созрел» только в 1996 году (см. таблицу), правительство возложило своим постановлением установление перечня видов медицинской деятельности, подлежащих лицензированию, на Минздравмедпром РФ.
В первом же перечне 1996 года появилась, без всякого объяснения со стороны минздрава, судебно-медицинская экспертиза. Дело в том, дознание, следствие или суд назначают экспертизу, руководствуясь следующими законами: О государственной судебно-экспертной деятельности в РФ, Уголовно-процессуальный кодекс РФ, Кодекс РФ об административных правонарушениях, Гражданский процессуальный кодекс РФ, Арбитражный процессуальный кодекс РФ, Налоговый кодекс РФ и Таможенный кодекс РФ. Последние три вида законодательства не нуждаются в судебно-медицинских экспертизах, но это не меняет сути дела. Ни один из семи законов, регулирующих назначение и проведение экспертизы, не ставит условием её выполнения наличие у экспертного учреждения лицензии. Экспертные учреждения других ведомств, например, экспертно-криминалистические подразделения органов внутренних дел РФ и государственные судебно-экспертные учреждения системы Министерства юстиции РФ, где также проводятся некоторые судебно-медицинские экспертизы (биологические, цитологические, генетические, медико-криминалистические и др.), не лицензируют свою экспертную деятельность, в том числе и медицинскую. Следовательно, судебно-медицинская экспертиза стала лицензируемой из-за принадлежности к медицинскому ведомству, а не из-за вида деятельности.
Выделение в судебно-медицинской экспертизе 9 лицензируемых видов (табл., столб. 1) превышает кадровые возможности бюро судебно-медицинской экспертизы, регламентированные самим же минздравом, который «предусмотрел» для нас единственную специальность «судебно-медицинская экспертиза» (код 040121)[4] и единственную должность «врач-судебно-медицинский эксперт»[5]. Трудно понять логику ведомства, предлагающего многообразную работу бюро обеспечивать одним универсальным специалистом, игнорируя реально существующее разделение труда, без которого экспертное учреждение просто не смогло бы выполнять лицензируемые виды деятельности[6].
25.09.1998 лицензирование получило развитие в специальном Федеральном законе № 158-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", регулирующем «отношения, возникающие в связи с осуществлением лицензирования отдельных видов деятельности, и направленном на обеспечение единой государственной политики при осуществлении лицензирования, при регулировании и защите прав граждан, защите их законных интересов, нравственности и здоровья, обеспечении обороны страны и безопасности государства, а также на установление правовых основ единого рынка» (ст. 1). Закон счёл лицензирование медицинской деятельности обязательным, но, в отличие от предыдущих законов, не мотивировал это страховой медициной.
В качестве элементарных «ячеек» лицензируемой деятельности законодатель предложил такие термины как «работы» и «услуги», не удосужившись, однако, дать определение этим понятиям и объяснить, чем они отличаются друг от друга. Вместо этого в ст. 2 «Основные понятия» закон сослался на общероссийский классификатор видов экономической деятельности, продукции и услуг и сообщил, что этот перечень входит «в состав единой системы классификации и кодирования технико-экономической и социальной информации в Российской Федерации» и утверждается в порядке, установленном правительством. Такой классификатор ОК 004-93 (ОКДП) действовал с 01.01.1994 и был утверждён 06.08.1993 постановлением Госстандарта РФ № 17. Разработчики классификатора - Центр экономической конъюнктуры при Правительстве РФ совместно с Центром по экономическим классификациям во взаимодействии с ВНИИКИ Госстандарта России - выполняли Государственную программу (утв. 23.10.1992 постановлением Верховного Совета РФ № 3708-I) перехода Российской Федерации на принятую в международной практике систему учета и статистики в соответствии с требованиями развития рыночной экономики. В документе заявлено, что при разработке ОКДП были учтены рекомендации Статистической комиссии ООН, в основу построения ОКДП положены Международная стандартная отраслевая классификация (МСОК) - International Standard Industrial Classification of all Economic Асtivities (ISIС) и международный Классификатор основных продуктов (КОП) - Сеntral Рrоducts Сlаssification (СРС). Несмотря на столь обильное перечисление вызывающих уважение организаций и документов, самое главное - «что такое отдельная услуга», так и осталось неясным. Мы  обратились к конкретным разделам части II ОКДП «Классы и подклассы видов продукции и услуг», имеющим отношение к медицине:
«Раздел K. Услуги, связанные с недвижимым имуществом, арендой,
 исследовательской и коммерческой деятельностью
7492081 Медицинская экспертиза
7492082 Судебная экспертиза
Раздел N. Услуги в области здравоохранения и в социальной области
8513020 Услуги судебно-медицинских экспертиз [8513151]-[8513153]».
И не нашли в них судебно-медицинской экспертизы. Медицинская и судебная  экспертизы не отнесены к здравоохранению. «Услуги судебно-медицинских экспертиз» расшифрованы в части III ОКДП "Виды продукции и услуг" как три судебно-психиатрические услуги. Не лучше в ОКДП представлены и другие медицинские отрасли.
Классификатор видимо и сейчас продолжает служить рыночной экономике, ради обслуживания которой он был создан (последние изменения в него были внесены в 2001 году), но так ни разу и не был использован в лицензионном плане, упомянут в постановлении правительства или приказе минздрава на эту тему. В новом Федеральном законе № 128-ФЗ от 08.08.2001 "О лицензировании отдельных видов деятельности" ссылка на ОКПД уже отсутствовала, но не была заменена чем-то другим. Этот закон и предшествовавшее ему 21.05.2001 постановление Правительства РФ № 402 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности" также не дали определений работам и услугам. Забегая вперёд, скажем, что таковые отсутствуют и сегодня.
Минздрав, справедливо проигнорировавший ОКДП, в последующие годы продолжил создание своих перечней. При этом с содержанием перечней происходили непонятные трансформации (табл., столб. 2).
Самым безобидным было  изменение в 1998 году последовательности перечисления видов судебно-медицинской экспертизы.
В 2001 году из перечня почему-то исчезла «судебно-химическая экспертиза», но появилась «судебно-медицинская экспертиза по материалам уголовных и гражданских дел».
В 2002 году появилась «доврачебная помощь» и «судебно-цитологическая экспертиза», вернулась «судебно-химическая экспертиза», но почему-то вместе с «химико-токсикологической». Что такое «доврачебка» в судебно-медицинской экспертизе – знает только минздрав, забывший, что экспертиза может проводиться только врачом. Термин «химико-токсикологическая» сам минздрав применяет для наркологической службы[7]. Количество работ (услуг) выросло с 9 до 14.
В 2004 году Решением Верховного Суда РФ № ГКПИ04-738 от 23.06.2004 и Определением Кассационной коллегии Верховного Суда РФ № КАС04-451 от 16.09.2004 пункт 06.020.3 «судебно-медицинская экспертиза по материалам   уголовных и гражданских дел» Номенклатуры работ и услуг по оказанию соответствующей медицинской помощи признан недействующим со дня вступления решения суда в законную силу. Это означает, что этот вид деятельности не нуждается в лицензировании, следовательно, может проводиться в любом учреждении, в том числе и не медицинском.
В январе 2007 года Постановлением правительства РФ эта услуга была исключена из перечня вместе с «доврачебной помощью» [8].
В мае 2007 года (менее чем через 4 месяца!) Минздравсоцразвития РФ «порадовал» новым перечнем[9]. В него возвращена «доврачебка», а врачебная судебно-медицинская деятельность продублирована в разделах амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи. Получилось, что наше учреждение, насчитывавшее в предыдущих редакциях перечня 9-14 работ (услуг), сейчас может претендовать уже на 25.
Юридический нонсенс заключается ещё и в том, что правительство своё постановление не отменило и не изменило. И в настоящее время имеется два действующих перечня работ (услуг) – правительственное и министерское. Чтобы разобраться, какое из них легитимнее, придётся заглянуть в историю вопроса.
Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан отнесли установление порядка и условий выдачи медицинских лицензий к юрисдикции Правительства РФ: «… Порядок и условия выдачи лицензий предприятиям, учреждениям и организациям государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения устанавливаются Правительством Российской Федерации» (ст. 15). В 2003 году эта статья сформулирована по-другому[10]: «Лицензирование медицинской и фармацевтической деятельности осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации». Новая редакция статьи отослала нас к Федеральному закону № 128-ФЗ от 08.08.2001 "О лицензировании отдельных видов деятельности", который сохранил полномочия правительства: «утверждает положения о лицензировании конкретных видов деятельности» (ст. 5).
За 12-тилетнюю историю отечественного лицензирования (табл., столб. 1) правительство своими постановлениями утверждало эти положения с перечнями только дважды - в 2001 и в январе 2007 года. В 1996 году, утвердив положение, возложило утверждение перечня работ и услуг на министерство. Минздрав этим разрешением воспользовался в 1996 и 1998 годах, а в 2002 и в мае 2007 года сделал это и без указания правительства. Майская «изюминка» этого года заключается в том, что министерский перечень утверждён не только при отсутствии поручения, но и без отмены правительством январского постановления. Сейчас кто-то должен аннулировать свой перечень - либо правительство, либо минздрав.
Непоследователен минздрав и в структурах перечней (табл., столб. 2). Работы (услуги) располагаются в алфавитном порядке (январь 2007 года), то создаются группировки как с применением кодировки (1998 и 2002 годы), так и без таковой (1996, 2001 и май 2007 года). Применяемые группировки и кодировки постоянно меняются и не соответствуют стандарту, разработанному в родном ведомстве[11]. Судебно-медицинская экспертиза занимает то один, то другой раздел группировки, а то и несколько (табл., столб. 2): 1996 год – основная медицинская деятельность; 1998 и 2001 годы – экспертная медицинская деятельность; 2002 год – доврачебная помощь, прочие работы и услуги; май 2007 года – доврачебная медицинская помощь, амбулаторно-поликлиническая специализированная медицинская помощь, стационарная специализированная медицинская помощь.
Не лучше выглядят в лицензионном аспекте и другие отрасли медицины. Создаётся впечатление, что перечни представляют собой наборы терминов, отражающих разнородные понятия - услуги, специальности, должности, виды (скорая, амбулаторно-поликлиническая, стационарная и т.д.) и уровни (доврачебный, врачебный) медицинской помощи и пр. О неразберихе в этом вопросе говорит само количество перечней - шесть за 12 лет (!) при периодичности самого лицензирования в пять лет. Частые перетряхивания этого хаотического нагромождения отражают не прогресс в организации медицинской помощи, беспомощность науки, которая до сих пор не дала чётких ответов на самые главные вопросы: «Что такое лицензионная услуга? Чем одна услуга отличается от другой?».
Таким образом, история отечественного лицензирования даже на примере такой узкой отрасли как судебно-медицинская демонстрирует, что его нормативная база далека от совершенства.
 
 
Опубликовано:
Профессиональная газета тюменского здравоохранения «Тюменская медицина», 02.10.2007, № 14-15 (103-104), с. 6-7.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Таблица. Лицензирование судебно-медицинской экспертизы, 1996-2007 годы
(комментарий автора написан курсивом)
 
Нормативный акт
Лицензируемая судебно-медицинская деятельность
1
2
Временный перечень видов медицинской деятельности, медицинской помощи и отдельных ее методов, подлежащих лицензированию в Российской Федерации (утв. Приказом Минздравмедпрома РФ № 270 от 01.07.1996)
 
 
 
 
 
Во исполнение постановления  Правительства РФ № 350 от 25.03.1996
1. Основная медицинская деятельность
1.11. Экспертная медицинская деятельность.
Судебно-медицинская экспертиза:
- Судебно-медицинская экспертиза трупов.
- Судебно-медицинская экспертиза потерпевших, обвиняемых и других лиц.
- Судебно-гистологическая экспертиза.
- Судебно-биологическая экспертиза.
- Генетическая экспертиза.
- Судебно-химическая экспертиза.
- Медико-криминалистическая экспертиза.
- Спектрографическая экспертиза.
- Биохимическая экспертиза.    
Группировка видов имеется
Кодировка видов отсутствует                                                                      
   Количество лицензируемых видов - 9
Перечень видов медицинской деятельности, подлежащих лицензи-рованию (утв. приказом Минздрава РФ № 142 от 29.04.1998)
 
 
 
 
 
 
 
 
Со ссылкой на постановление Правительства РФ № 350 от 25.03.1996
10. Экспертная медицинская деятельность:
10.12. Судебно-медицинская экспертиза:
10.12.1. Биохимическая экспертиза.
10.12.2. Генетическая экспертиза.
10.12.3. Медико-криминалистическая экспертиза.
10.12.4. Спектрографическая экспертиза.
10.12.5. Судебно-биологическая экспертиза.
10.12.6. Судебно-гистологическая экспертиза.
10.12.7. Судебно-медицинская экспертиза потерпевших, обвиняемых и других лиц.
10.12.8. Судебно-медицинская экспертиза трупов.
10.12.9. Судебно-химическая экспертиза.
Группировка видов имеется
Кодировка видов имеется
Количество лицензируемых видов - 9
Перечень    работ    и    услуг, входящих в медицинскую деятельность,   осуществляемую  на основании лицензии. Приложение к Положению о лицензировании медицинской     деятельности (утв. Постановлением Правительства РФ № 402 от 21.05.2001)
Экспертная медицинская деятельность
Судебно-медицинская экспертиза
биохимическая экспертиза
генетическая экспертиза
медико-криминалистическая экспертиза
спектрографическая экспертиза
судебно-биологическая экспертиза
судебно-гистологическая экспертиза
судебно-медицинская экспертиза по материалам уголовных и гражданских дел
судебно-медицинская экспертиза потерпевших, обвиняемых и других лиц
судебно-медицинская экспертиза трупов
Группировка работ (услуг) имеется
 Кодировка работ (услуг) отсутствует
Количество лицензируемых работ (услуг) - 9
Номенклатура работ и услуг по оказанию соответствующей медицинской помощи (утв. Приказом Минздрава РФ № 238 от 26.07.2002)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  
Со ссылкой постановление Правительства РФ № 499 от 04.07.2002, в котором соответст-вующего поручения нет
01. Доврачебная помощь
01.027   работы и услуги по   специальности судебно-медицинская экспертиза   (лицензирование осуществляет   Министерство здравоохранения Российской Федерации)
06.   Прочие работы и услуги
06.010           судебно-медицинская   экспертиза     (лицензирование     осуществляет Министерство здравоохранения Российской Федерации):
06.010.1 судебно-медицинская экспертиза и исследование трупа
06.010.2 судебно-медицинская экспертиза и обследование потерпевших, обвиняемых и других лиц
06.010.3 судебно-медицинская экспертиза по материалам уголовных и гражданских дел
06.010.4      судебно-медицинская   экспертиза   вещественных      доказательств      и   исследования биологических объектов
- судебно-биологическая
- судебно-цитологическая
- генетическая
- медико-криминалистическая
- спектрографическая
- судебно-химическая
- биохимическая
- химико-токсикологическая
- судебно-гистологическая
Группировка работ (услуг) имеется
Кодировка работ (услуг) имеется
Количество лицензируемых работ (услуг) - 14
Перечень работ  (услуг) при осуществлении медицинской деятельности. Приложение к Положению о      лицензировании медицинской деятельности (утв. постановлением   Правительства РФ № 30 от 22.01.2007)
 
 
 
судебно-медицинской экспертизе
судебно-медицинской экспертизе вещественных доказательств и исследованию биологических объектов:
       биохимической
       генетической
       медико-криминалистической
       спектрографической
       судебно-биологической
       судебно-гистологической
       судебно-химической
       судебно-цитологической
       химико-токсикологической
судебно-медицинской экспертизе и исследованию трупа
судебно-медицинской экспертизе и обследованию потерпевших, обвиняемых и других лиц
Группировка работ (услуг) отсутствует, они расположены в алфавитном порядке
Кодировка работ (услуг) отсутствует
Количество лицензируемых работ (услуг) - 12
 
Перечень работ (услуг), выполняемых при осуществлении доврачебной, амбулаторно-поликлинической (в том числе первичной медико-санитар-ной помощи, медицинской помощи женщинам в период беременности,
во время и после родов, специали-зированной медицинской помощи),
стационарной (в том числе первичной медико-санитарной помощи, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после
родов, специализированной медицинской помощи), скорой и скорой
специализированной (санитарно-
авиационной), высокотехнологичной,
санаторно-курортной медицинской
помощи (утв.приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 323 от 10.05.2007)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  
 
 
 
Со ссылкой постановление Правительства РФ № 30 от 22.01.2007, в котором соответствующего поручения нет
Работы (услуги), выполняемые:
1) при осуществлении доврачебной медицинской помощи по:
судебно-медицинской экспертизе;
2) при осуществлении амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, в том числе:
в) при осуществлении специализированной медицинской помощи по:
судебно-медицинской экспертизе;
судебно-медицинской экспертизе вещественных доказательств и исследования биологических объектов, в том числе:
биохимической;
генетической;
медико-криминалистической;
спектрографической;
судебно-биологической;
судебно-гистологической;
судебно-химической;
судебно-цитологической;
химико-токсикологической;
судебно-медицинской экспертизе и исследованию трупа;
судебно-медицинской экспертизе и обследованию потерпевших, обвиняемых и других лиц;
3) при осуществлении стационарной медицинской помощи, в том числе:
в) при осуществлении специализированной медицинской помощи по:
судебно-медицинской экспертизе;
судебно-медицинской экспертизе   вещественных доказательств и исследованию биологических объектов, в том числе:
биохимической; генетической;
медико-криминалистической;
спектрографической;
судебно-биологической;
судебно-гистологической;
судебно-химической;
судебно-цитологической;
химико-токсикологической;         
судебно-медицинской экспертизе и исследованию трупа;
судебно-медицинской экспертизе и обследованию потерпевших, обвиняемых и других лиц;
 
Группировка работ (услуг) имеется
Кодировка работ (услуг) работ (услуг) отсутствует
Количество лицензируемых работ (услуг)- 25
 
 


[1]Позднее наименование закона изменено на Закон РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» (см. Закон РФ N 4741-I от 02.04.1993 "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР").
[2]Постановление Правительства РФ № 41 от 23.01.1992 "О мерах по выполнению Закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР".
[3] Приказы Минздрава РФ № 93 от 20.03.1992 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в РФ" и № 148 от 28.06.1993 "О лицензировании и аккредитации медицинских учреждений".
  [4] Номенклатура врачебных и провизорских специальностей в учреждениях здравоохранения РФ. Приложение 2 к приказу Минздравмедпрома РФ № 33 от 16.02.1995 «Об утверждении положения об аттестации врачей, провизоров и других специалистов с высшим образованием в системе здравоохранения РФ»; Номенклатура (классификатор) специальностей специалистов с высшим медицинским и фармацевтическим образованием в учреждениях здравоохранения РФ. Приложение 1 к приказу МЗ РФ № 337 от 27.08.1999 «О номенклатуре специальностей в учреждениях здравоохранения РФ».
[5] Номенклатура врачебных должностей в учреждениях здравоохранения и территориальные уровни, на которых могут быть представлены врачи-специалисты. Приложение 2 к приказу МЗ СССР № 280 от 4.05.1970 «О номенклатуре врачебных специальностей и номенклатуре врачебных должностей в учреждениях здравоохранения»; Номенклатура должностей медицинского и фармацевтического персонала и специалистов с высшим профессиональным образованием в учреждениях здравоохранения. Приложение 3 к Положению об оплате труда работников здравоохранения (утв. приказом МЗ РФ № 377 от 15.10.1999) и приложение 3 к приказу МЗ РФ № 160 от 24.04.2003 "О внесении изменений и дополнений в приказ МЗ  РФ № 377 от 15.10.1999".
[6] Подробнее см.: А.К. Семячков. Образование, специальность и должность судебно-медицинского эксперта. Медицина и фармация, 2007, № 2, с. 28-38.
[7] См. приказ Минздравсоцразвития РФ № 40 от 27.01.2006 "Об организации проведения химико-токсикологических исследований при аналитической диагностике наличия в организме человека алкоголя, наркотических средств, психотропных и других токсических веществ".
[8] Подробнее см.: А.К. Семячков. Лицензирование медицинской деятельности. Нормативные новации. Тюменская медицина, 11.05.2007, № 8 (97), с. 6-7.
[9] Подробнее см.: А.К. Семячков. «Заблудившееся лицензирование». Тюменская медицина, 28.08.2007, № 13 (102), с. 4-5.
[10] Федеральный закон № 15-ФЗ от 10.01.2003 "О внесении изменений и дополнений в некоторые законодательные акты Российской Федерации в связи с принятием Федерального закона "О лицензировании отдельных видов деятельности".
 [11] Отраслевой стандарт ОСТ 91500.01.0003-2000 «Принципы и порядок построения классификаторов в здравоохранении. Общие положения» (утв. приказом Минздрава РФ № 301 от 31.07.2000).