История болезни № 139: 29.12.07 в анамнезе – переломы левого локтевого сустава 1992 г., перелом обеих костей левой голени 1993 г., костей таза, перелом шейного отдела позвоночника, ЧМТ 1992-1993 г.г. Эпилепсия.

29.02.08 вызов в подвальное помещение административного корпуса. Жалобы на «мошки» перед глазами, головокружение, боли в сердце. Объективно: АД 160/90, пульс 96, тоны сердца ясные. Диагноз: Вегето-сосудистая дистония по гипертоническому типу.

25.03.08 психиатр: данных за острое нарушение мозгового кровообращения не нахожу.

02.04.08 в 9.00 вызов в камеру: лежит на левом боку, на подушке кровь, АД 110/70, ЧСС 72. Диагноз: Вегето-сосудистая дистония по гипертоническому типу. Состояние после носового кровотечения.

В этот же день поставлен диагноз «ОНМК в правой СМА с левосторонним гемипарезом + в руке». Направлен на стационарное лечение в ОБ.

 

История болезни № 68 для экстренно госпитализированных: 02.04.08 в 17-00 поступил в приемное отделение ФГУ Областная больница УФСИН России по Тюменской области с направлением из СИЗО № 2, в котором указан диагноз «ОНМК правой СМА с левосторонним гемипарезом».

03.04.08 первичный осмотр: жалобы на нарушение функции левых конечностей, головные боли в левой части головы. Из анамнеза известно, что в 9 лет ЧМТ с потерей сознания (падение с гаража), лечился в 3-й горбольнице в детском отделении больше месяца. После этого принимал какие-то таблетки. ЧМТ в 1982 году - столкнулся на мотоцикле с грузовой машиной с потерей сознания, с переломами левых конечностей, ушиб головного мозга, позвоночника. Лечился в пульмонологии 3-й горбольницы около года. В 1987 году угорал в гараже, терял сознание, лечился в барокамере ОКБ 4 дня, после чего стали мучить головные боли постоянного характера, якобы после этого, раза 3 были судорожные приступы, похожие на эпилептические, но к врачу не обращался по поводу судорог. Последний приступ был в декабре 2007 года. На ИВС 25.12.07 пытался повеситься, не хотелось жить, надоело все. Из петли сняли окружающие. Курение табака с 11 лет, 1 пачка в день. Алкоголь не употреблял. Пробовал анашу в течение 2 лет. В начале купировали головную боль, затем головные боли усилились, бросил. С 1984 года выставили диагноз «Остеохондроз позвоночника». Якобы, в 2007 г. обследован на КТ, грыжа диска между 3 и 4 позвонками. В 1991 году язвенная болезнь 12-типерстной кишки. Лечился в данном стационаре раза 4 (в поликлинике с остеохондрозом и в терапевтическом отделении с язвенной болезнью). В СИЗО-2 продолжала беспокоить головная боль, фиксировалось высокое АД - до 220/120 мм рт. ст. Оказывалась мед. помощь. 2.04.08 утром потерял сознание, из носа шла кровь, была оказана помощь. Когда пришел в сознание, то почувствовал, что левые конечности не «слушаются».  Объективно: повышенного питания. Кожа чистая, обычной физиологической окраски. Лицо землистого цвета. В легких дыхание ослабленное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены Ритм правильный. Систолический шум. АД 170/100 мм рт. ст. Пульс 76 в минуту … высокий. Язык обложен коричнево-грязным налетом, рыхлый. Живот мягкий, слегка болезненный в эпигастрии. Стул и диурез без особенностей. Диагноз «Язвенная болезнь 12-типерстной кишки вне обострения. ОНМК». Рекомендовано наблюдение и лечение у невролога. Начальник отделения: жалобы на головную боль, слабость. Больной несколько вял, медлителен. Время проводит в постели. Поднимается, ходит, может обслуживать себя. Наблюдается колебание АД 160/90-180/95 мм рт. ст.

03.04.08 (последовательность записей сохранена) невролог: жалобы на слабость и онемение в левой руке и левой ноге, головная боль, повышение АД. Объективно: в контакт вступает охотно, ориентируется правильно, поведение адекватное, менингеальных симптомов нет, зрачки одинаковые, фотореакция сохранена, глазодвигательных расстройств нет. Сглажена левая носогубная складка, девиация языка влево. Снижение мышечной силы в левых конечностях до 3 баллов с акцентом сухожильных рефлексов. Диагноз «Артериальная гипертония (АГ) Ш ст. Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) по ишемическому типу в бассейне правой средней мозговой артерии (СМА) с умеренным левосторонним гемипарезом».

04.04.08 рентгенография легких и сердца в норме (СИЗО-2). Краниография не сделана, нет рентгенпленки. 

ЛОР: жалобы на снижение слуха на левое ухо. Связывает с началом заболевания (инсульт). Отоскопия без особенностей. Нос, зев в норме. Шепотная речь 6,0/1,0. Камертональные пробы не проводились в связи с отсутствием камертона. Заключение: сенсорно-невральная тугоухость слева на фоне ОНМК?

09.04.08 невролог: жалобы на головные боли, слабость и онемение в левых конечностях. Объективно: менингеальных симптомов нет, центральный фациалис слева, снижение мышечной силы в левых конечностях до 3-х баллов с акцентом сухожильных рефлексов. Левосторонний гемипарез.

11.04.08 офтальмолог: ДЗН бледно-розовые, границы четкие, артерии сужены, с-м Тюльпана, вены широкие, полнокровные, извитые, местами Салюс 1-П. Макулярная зона и периферия б/о, a:v =1:3 – 1:4. Диагноз  «Гипертоническая ангиопатия сетчатки обоих глаз».

02.06.08 консилиум врачей: невролог, инфекционист, терапевт, психиатр, под председательством зам. начальника ОБ УФСИН по лечебной работе. При осмотре больной лежит в постели на спине, вступает в контакт, отвечает на простые вопросы, но ответы односложные, краткие, тихим невнятным голосом, выполняет указания врача при обследовании. Предъявляет жалобы на головные боли слева, плохое зрение на левый глаз, нарушение двигательной функции левых конечностей, но вместе с тем отмечает улучшение состояния, уменьшилась интенсивность головных болей, стала двигаться правая рука. Установилась стабилизация АД в пределах 140/90-120/90. Из анамнеза известно, что ранее по поводу АГ у врача не наблюдался и не лечился. В СИЗО-2 в декабре 2007 г. стали беспокоить головные боли и зафиксировано АД 220/120, 2.04.08 поступил в ПНО с ОНМК. На фоне проводимого лечения состояние было удовлетворительное, ухудшение с 15.05.08, когда после судорожного приступа на фоне гипертонического криза появились симптомы повторного ОНМК в правом полушарии. В настоящее время состояние остается тяжелым, повышенного питания, кожа бледная, пастозность голеней, кистей, лица. В легких дыхание везикулярное, в нижних отделах справа несколько ослабленное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, акцент 2 тона на аорте. ЧСС 74 в минуту. АД 140/90. Пульс 73. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, б/б. Стула не было несколько дней, диурез произвольный. Неврологический статус: менингеальных знаков нет, ЧМН - зрачки равновеликие, фотореакция вялая, на просьбу глазами двигает, сглажена левая носогубная складка, гипотония в левых конечностях. Сухожильные рефлексы правые выше со всех конечностей. Патологических стопных знаков нет. Снижение болевой чувствительности слева по гемитипу. Заключение: Гипертоническая болезнь Ш стадии, 3 степени, риск 4, кризовое течение со склонностью к эпилептическим приступам. ОНМК по ишемическому типу в бассейне правой средней мозговой артерии, левосторонней гемиплегией ХСН-IIА, ФК-II. Рекомендовано: ЭКГ на месте, глазное дно в динамике, антигипотензивную терапию продолжить. В наблюдении дежурного врача пока не нуждается.